甲状腺功能亢进症的诊断

甲状腺功能亢进症的诊断徐剑首都医科大学附属北京天坛医院一、前言正常甲状腺是人体内最表浅的内分泌腺体，它位于气管的前方，甲状软骨的下方，形如“H”，可分为左右两个侧叶，中间以峡部相连。甲状腺主要分泌甲状腺激素，甲状腺激素主要调节体内的各种代谢并影响机体的生长和发育。其生理作用包括：（1）对代谢的影响：甲状腺激素对各种物质代谢都有很强的影响，如糖、蛋白质、脂肪的代谢；（2）对生长发育的影响：甲状腺激素可影响人体的生长发育，如甲状腺激素不足时，可引起人体生长发育的迟缓，导致呆小病；（3）对神经系统的影响：甲状腺激素可影响神经系统的生长和发育，影响人的智商；（4）对其他器官（心脏、胃肠道、骨髓肝脏）和组织的作用：甲状腺激素可使心脏收缩力增强，使心率增快，使胃肠道蠕动增强等。甲状腺激素的分泌受到下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节。甲状腺激素的分泌主要受垂体所分泌的促甲状腺激素（TSH）和下丘脑所分泌的TRH（即促TSH激素）的调节。在TSH的刺激下，甲状腺可分泌甲状腺激素，当血中的甲状腺激素升高到一定水平，又可通过反馈作用，抑制垂体分泌TSH，同时也可抑制下丘脑分泌TRH，从而使血中的甲状腺激素维持在一个相对稳定的水平。甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指多种病因引起的甲状腺功能增强、甲状腺激素（TH）分泌过多所致的临床综合征。甲亢的临床分类包括：（1）甲状腺性甲亢：包括Graves病、多结节性甲状腺肿合并甲亢、毒性腺瘤、多发性内分泌自身免疫综合征伴甲亢、甲状腺腺癌、新生儿甲亢、碘甲亢以及甲状腺TSH受体基因突变所导致的甲亢；（2）垂体性甲亢（TSH甲亢）；（3）伴瘤综合症和（或）HCG相关性甲亢；（4）医源性甲亢；（5）暂时性甲亢：包括亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎。其中，最重要的是甲状腺性甲亢，而Graves病是临床上最常见的甲亢类型。二、Graves病Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，占甲亢的80%～85%，临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼征、胫前黏液性水肿。Graves病与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddiseaseAITD）。Graves病最早是RobertGraves报道，因此将这种病称为Graves病。（一）病因和发病机制首先，Graves病与自身免疫有关，Graves病是一种器官特异性的自身免疫疾病，Graves病患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，即TSH受体抗体（简称为TRAB），这种抗体可作用于甲状腺TSH受体，引起TSH样作用，使甲状腺过度分泌甲状腺激素引发甲亢。其次，Graves病与遗传有关，中国人主要与HLA-Bw46、HLA-B5相关。此外，Graves病与环境因素有关，最常见的是细菌感染和精神创伤。Graves病的典型临床表现有哪些？（二）典型临床表现Graves病以女性多见，男女之比为1：4~6，20~50岁为多，多数起病缓慢，临床表现不一，典型表现包括高代谢综合征、甲状腺肿、突眼征和胫前黏液性水肿。Graves病的高代谢综合征常表现为怕热、多汗、多食、体重下降、烦躁、易怒、乏力和皮肤潮湿等。Graves病各系统的临床表现为：（1）精神神经系统：成人患者出现多言好动、易怒、失眠、双手震颤等，小儿往往表现为亢奋、易哭闹、好动等；（2）心血管系统：患者出现心悸、胸闷、气短，各种类型的心率失常，如房早、室早、房颤，甲亢引起的房颤是非心脏原因引起房颤中最常见的病因，严重者可发生甲亢性心脏病，出现心动过速、心音增强、心律失常、心脏扩大、脉压差增大等；（3）消化系统：患者多食易饥、大便次数增多，患者可出现稀便、腹泻、不成形便，多数患者表现为排便不成形、糊状便，重者可有肝损害；（4）肌肉骨骼系统：可出现甲亢性肌病，患者可表现为上肢不能抬起、无法完成梳头动作、下蹲后起立困难，此外，患者还可出现低钾性周期性麻痹和重症肌无力；甲亢可促进骨钙的丢失，甲亢患者血液中碱性磷酸酶水平增高，提示骨转化增强，骨钙丢失，可表现为骨质疏松；（5）造血系统：患者血淋巴细胞增多、白细胞总数偏低；（6）生殖系统：女性患者出现月经减少或闭经，男性患者可出现阳痿以及不育。甲亢的另一典型临床表现是甲状腺肿大。Graves病的甲状腺肿往往表现为弥漫性、对称性甲状腺肿大，可呈现Ⅰ度、Ⅱ度到Ⅲ度不等的肿大。体检可发现甲状腺质地柔软，一般没有明显结节，听诊甲状腺左右叶上下极可听到血管杂音，有的可触及震颤。Graves眼征可分为单纯性突眼和浸润性突眼。单纯性突眼表现为眼球向前轻度突出，突眼度18mm，患者瞬目减少，双眼炯炯有神，称之为Stellwag征；部分患者上眼睑挛缩、睑裂增宽，双眼向下看时，眼睑不能下落，称之为VonGreafe征；双眼向上看时、前额皮肤不能皱起，称为Joffroy征；眼球辐辏不良，称为Mobius征。浸润性突眼指的是眼球显著突出，患者会出现一些眼部不适症状，如眼睑肿胀、结膜充血、眼睑闭合不良，部分患者还可出现角膜溃疡，严重者影响视神经，可引起失明。Graves病的特殊临床表现有哪些？每种特殊类型的表现是什么？（三）特殊临床表现和类型特殊临床表现和类型包括：甲状腺危象、甲状腺功能亢进性心脏病、淡漠型甲状腺功能亢进症、T3和T4型甲亢、亚临床甲状腺功能亢进症、妊娠期甲状腺功能亢进症、胫前黏液性水肿和Graves眼病。甲状腺危象是甲状腺功能亢进症突发加重的一个临床综合征，其发生常有一些明显诱因，如感染、手术、放射碘治疗、创伤等，另外部分患者在甲亢治疗过程中突然停药，也可能会出现甲状腺危象。其临床表现为甲亢症状加重，高热（体温超过39℃）、心动过速（心率多数情况下会超过140～160次/分）、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者有休克、意识障碍、心力衰竭。甲状腺危象的诊断要强调两点，一是中枢神经系统表现，尤其是高热，体温多数情况下超过39℃，二是明显的心率增快，多数情况下会超过140～160次/分。不符合这两点，一般情况下不考虑患者存在甲亢危象。甲状腺功能亢进性心脏病表现为患者甲亢症状加重，出现各种类型的心律失常，如房颤、房扑、室早等，合并有心脏扩大、心力衰竭。甲亢控制后甲亢性心脏病可明显缓解。淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病相对隐匿，主要表现为消瘦、心悸、乏力、神志淡漠、腹泻、厌食、房颤，70%患者无甲状腺肿大。因为这类患者没有高代谢症候群如怕热、多汗、多食、易激等典型甲亢表现，所以在临床上常易漏诊或误诊。临床上对于老年人出现不明原因的消瘦、心悸以及精神淡漠者，一定要注意查甲状腺功能，这些患者的甲状腺功能明显增高，通过甲功的测定，可以诊断这种淡漠型甲状腺功能亢进症。T3型甲亢指的是血液中总T3（TT3）和游离T3（FT3）水平升高，而TSH水平下降，TT4和FT4水平正常的一类甲亢。T4型甲亢指的是血液中总T4（TT4）和游离T3（FT4）水平升高，而TSH水平下降，TT3和FT3水平正常的一类甲亢。这两种类型甲亢的临床表现轻微，症状不典型，主要靠血中甲状腺激素的测定来诊断。亚临床甲状腺功能亢进症的患病率约为2%～16%，患者血液中的T3、T4正常，TSH下降，一般无明显症状，通常不需要治疗。但部分亚临床甲亢可逐渐发展为临床甲亢，部分亚临床甲亢患者出现房颤的发生率增高或骨质疏松的发生率增高，所以亚临床甲亢在某些特殊情况下需要治疗。妊娠期甲状腺功能亢进症应依赖测定FT3、FT4和TSH水平做诊断。因为妊娠时，由于雌激素的作用，血中甲状腺激素结合球蛋白水平增高，引起血中TT3、TT4水平增高，所以妊娠时不能单靠TT3、TT4水平来诊断甲亢。一过性妊娠呕吐甲亢（HCG）是指在妊娠早期，由于HCT水平明显增高，HCT有类TSH样作用，可引起甲状腺过度分泌甲状腺激素，血中的FT3、FT4水平增高，引起一过性甲亢，这些患者表现为呕吐明显，也可出现甲亢的一些其他表现，随着妊娠过程中患者对HCG的逐渐适应，其呕吐和其他甲亢症状往往会逐渐缓解。新生儿甲亢是指由于母体Graves病患者中所存在的甲亢类抗体，如TRAB，可通过胎盘到达胎儿体内，导致一部分新生儿出现新生儿甲亢。胫前黏液性水肿的发生率占甲亢患者的5%，多发生在西方国家，白种人多见，我国胫前黏液性水肿相对少见。其多发生在胫前1/3部位，局部皮肤增厚、变粗，可见暗紫色突起不平的斑块或结节，皮损周围表皮发亮，薄而紧张。部分胫前黏液性水肿患者可没有甲亢的临床症状，甚至甲状腺激素水平也正常，但其TRAB往往是阳性的。25%～50%的Graves病患者有不同程度的眼病，即Graves眼病。部分Graves眼病患者仅表现为眼病，而没有甲状腺功能亢进症的其他临床表现，这些患者也可出现甲状腺激素水平正常，但TRAB往往是阳性的。Graves眼病更常见于男性患者，Graves眼病在临床上相对比较常见。由于自身免疫性因素的影响，患者眼球的球后脂肪与结缔组织增多、水肿，球后脂肪含大量粘多糖；眼球的眼外肌可受累发生眼外肌炎，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，眼睛水肿，纤维断裂，肌肉坏死，体积增大；后期炎症消退，发生退行性变，纤维增生、肌肉变硬，眼球活动减弱，运动障碍。根据1956年美国甲状腺协会分类法，突眼可分为以下6级，0级：无症状与体征；1级：只有体征（如上睑后缩，凝视等），无症状；2级：软组织受累，包括畏光，充血，水肿，异物感，流泪，眼睑肥厚等；3级：突眼；4级：眼外肌受累，患者出现眼球运动型障碍，可出现斜视、俯视等；5级：角膜受累；6级：视神经受累，包括视乳头水肿，黄斑水肿。其中，0级到3级称为轻度突眼，4级属于中度突眼，5、6级属于重度突眼。在我国，如果眼睛的突眼度为17～20mm，称之为轻度突眼，超过20mm则称之为重度突眼，双侧眼球突眼度相差2mm称之为单侧突眼。（四）实验室检查甲状腺功能亢进的实验室检查包括：（1）甲状腺激素测定，如TT3、TT4、FT3、FT4、rT3（反T3）的测定。血中的甲状腺激素99%以上是与甲状腺激素结合球蛋白所结合，而发挥作用的主要是游离甲状腺激素。所以主要通过测定FT3、FT3来反映甲状腺功能的状态，尤其是妊娠患者。（2）TSH的测定，血清TSH是反映甲状腺功能的最敏感指标。在很多情况下，甲亢患者血中T3、T4水平在正常范围时，就已出现TSH水平下降。（3）甲状腺刺激抗体（TSAb），这是诊断Graves病的重要指标。（4）131I摄取率的测定，Graves病患者的摄碘能力增强，摄碘峰值前移，而亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性炎引起的甲状腺甲亢往往表现为摄碘率降低。因此，131I摄取率的测定可用于鉴别诊断甲状腺毒症与甲状腺炎症性疾病引起的甲亢。（5）甲状腺放射性核素扫描，甲亢患者要常规进行甲状腺放射核素的扫描，扫描的目的是对甲状腺有无结节以及结节的性质进行判断。甲状腺结节如果是高功能腺瘤或结节性甲状腺肿合并甲亢，往往表现为热结节或放射核素的浓聚，而甲状腺癌表现为浓聚减低或者不浓聚，也就是表现为冷结节。因此，甲状腺放射性核素扫描可用于甲状腺结节和肿瘤的鉴别诊断以及甲状腺毒症与甲状腺炎症性疾病引起的甲亢的鉴别诊断。如何诊断甲亢？诊断明确后如何鉴别甲亢病因？（五）诊断与鉴别诊断甲状腺功能亢进的诊断主要包括以下三方面：一是高代谢症状和体征；二是体检甲状腺肿伴或不伴血管杂音；三是血清FT3和FT4水平增高，而TSH水平减低。诊断明确后要对甲亢病因进行鉴别，对甲亢与甲状腺炎症性疾病进行鉴别。临床上引起甲亢的病因80%是Graves病，10%是结节性甲状腺肿合并甲亢，5%是高功能腺瘤。此外，甲状腺炎尤其是亚急性甲状腺炎以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲亢也比较常见。首先根据T3、T4水平增高判断患者合并甲亢，然后根据TSH水平判断引起甲亢的部位，如果TSH水平增高，要考虑是否是垂体引起的甲亢，如TSH腺瘤。如果TSH水平下降，考虑是由于甲状腺疾病起的甲亢，进一步通过B超、放射核素扫描等检查鉴别具体病因。甲亢系指多种病因引起的甲状腺功能增强、甲状