甲状腺微创技术的应用

甲状腺微创技术的应用摘要：对外科医生而言甲状腺疾病是一种常见的临床问题，但其手术非常具有挑战性，甲状腺手术后的效果直接影响患者的外观，随着微创技术的快速发展，微创甲状腺手术在提高美观和功能方面都取得了显著的成果，可使治病和美容两全其美。本文将从甲状腺微创手术的发展、手术方法、面临的问题等方面予以综述。关键词甲状腺；微创手术；甲状腺外科甲状腺是人体内重要的内分泌腺体。甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。它受到神经刺激后分泌甲状腺激素，作用于人体的相应器官而发挥生理效应。外科治疗的甲状腺疾病包括甲状腺肿和甲状腺肿瘤，好发于女性，多数患者需要手术治疗。由于颈部为身体的裸露部位，手术疤痕影响美观，而传统的甲状腺手术（conventionalthyroidectomy,CT）虽然技术成熟并且安全，但却在患者颈部留下6～8cm的手术疤痕，尤其对疤痕体质的患者更为明显，不可避免的给患者造成心理上的创伤，因此追求颈部小疤痕或颈部无疤痕手术是普外科医生探索的目标之一。随着技术的创新，微创甲状腺手术（minimallyinvasivethyroidectomy，MIT）经在提高美观和功能方面都取得了显著的成果，可使治病和美容两全其美[1]。1微创甲状腺切除术的发展1996年Gagner等首次在内镜下行甲状旁腺次全切除取得成功，随之电视辅助内镜下手术在甲状旁腺外科广泛开展。1997年Huscher等首次将这一技术引入甲状腺外科，成功施行了腺叶切除，从而也开始了微创甲状腺切除。主要技术是：做颈部小切口、分离颈阔肌下间隙、灌注CO2创造一个适宜的操作空间、置入内镜、侧路切除腺叶。随后，人们对这一技术进行了深入的研究与创新，尤其在日本和欧美国家，由于其美容效果显著越来越受到众多医师和患者的青睐，使其迅速发展和完善。2微创甲状腺切除术的手术方式根据其对内镜技术的依赖程度，微创甲状腺外科手术方式可分为3类：完全内镜下甲状腺切除；内镜辅助下甲状腺切除；非内镜下甲状腺切除.2.1完全内镜下甲状腺切除2.1.1颈部入路是微创甲状腺切除术最先报道的径路。先在胸骨上切迹做一5mm切口，直视下分离颈阔肌下间隙,置入套管，灌注CO2，置2个2mm套管于颈中线和患侧胸锁乳突肌前缘中部，再在患侧胸锁乳突肌前缘中上部置一个10mm套管,术毕时从此孔取标本。也有人做三切口，即胸骨上切迹做1个10～20mm切口，另在颈部做两孔安置器械。此法径路短,操作较方便，但颈部留有多个小切口，美容效果欠佳。2.1.2锁骨下入路目前报道有2种入路。一是由Shimizu等提出。在患侧锁骨下做一15mm切口(要求能被通常的衣领遮盖)，切口可根据切除肿块的大小做适当延长，以保证顺利取出所切除的肿块,该切口放置超声刀。做2个5mm切口,一个在对侧锁骨下，一个在患侧颈侧，分别放置内镜和抓钳。钝性分离颈阔肌下间隙作操作空间，悬吊法维持空间。分离颈前肌群,暴露甲状腺肿物。此法将切口移至前胸，现获很多人支持，不足的是仍有一切口在颈侧。另一入路是对上述方法的改良，30mm切口在病侧锁骨下缘,另有2个5mm切口在胸骨柄前方和同侧锁骨下方，钝性分离颈前间隙，灌注CO2维持操作空间。此法消除了颈部切口[2]。2.1.3胸壁前(乳房)入路目前常用2种入路：一是由石井等最先报道，在前胸壁(即双乳晕上部)及乳腺内缘分别切开皮肤12、5、15mm，以5mm内镜辅助的分离器沿皮下游离至颈部颈阔肌下，置入支架管，分别用于把持器、内镜及超声刀。以5～6mmHg(1mmHg=0.133kPa)压力将CO2充入，制造手术操作空间。分离颈前肌群,暴露甲状腺肿物，用超声刀凝固切断甲状腺血管，手术由甲状腺下极开始，充分暴露喉返神经后向上逐渐完成。另一入路实际上是此法同锁骨下入路法结合后的改良，3个切口分布如下：2个切口分别在两乳晕上部，患侧15mm，放置软性内镜，对侧12mm，放置内镜器械；第3切口在患侧锁骨下3cm处，长5mm，放置内镜器械。此两法避免了颈部手术切口，但手术时间长，操作复杂，剥离范围较大，且甲状腺上极肿物切除比较困难，非熟练内镜手术者难以完成。2.1.4腋下入路由Ikeda等提出。病人仰卧、悬吊患侧上肢，在患侧腋窝前缘做30mm皮肤切口，剥离胸大肌表层筋膜进入颈阔肌下间隙，插入12mm套管，经此灌注CO2和放置内镜。然后在内镜指引下在该切口下方插入2个5mm套管，安置内镜器械。内镜指引下扩大前胸及颈阔肌下空间，分离颈前肌群以暴露甲状腺。此法所有操作器械皆由同一径路进入，剥离范围较小，且切口在腋下，正常体位时完全可以掩盖，患者无论是在美观还是在生活质量方面都非常满意，同时克服了胸壁前径路不易处理甲状腺上极的问题，但是对侧甲状腺肿物的切除显得非常困难。2.2内镜辅助下甲状腺切除术该技术仅利用电视辅助内镜的放大作用和将其作为有效的光源，同时将医生的直视与内镜的监视结合起来，手术步骤基本与传统甲状腺手术相似。手术器械不专限于昂贵的内镜器械，而往往选用传统手术器械、耳鼻喉和整形专科器械手术麻醉突破腔镜手术理论上要求全麻的限制，选用颈丛阻滞，该手术较完全内镜下甲状腺切除术简单、易掌握。2.2.1胸骨上入路目前有3种切口:胸骨切迹上2cm处做一1.5cm切口；胸骨切迹上1cm处做一2cm切口；胸骨上凹做一2～3cm切口。按照传统手术在切口下钝性分离颈阔肌下间隙，切开颈白线，分离带状肌显露气管，沿气管前筋膜进入甲状腺下极，其操作空间现基本由传统拉钩维持。2.2.2下颌下入路由Yamashita等提出。在患侧下颌下皮肤横纹处做一2.5～3cm横切口，切开颈阔肌,钝性分离出颈阔肌下间隙，将胸锁乳突肌前缘与胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌分离,暴露甲状腺上极,结扎上极血管，屈曲病人颈部，在内镜指引下从前方侧方剥离胸骨甲状肌下甲状腺腺体，最后切断峡部,取出标本。其操作空间由传统拉钩维持，此法适用于一侧甲状腺良性结节。2.3非内镜下甲状腺切除术该手术来源于微创甲状旁腺切除，由Ferzli等最先应用于甲状腺切除。在胸骨切迹上3～4cm的皮肤折痕处先做一2.5cm切口，直线光束加强术野光线与暴露，切口根据实际需要随时做必要的延长，90%病人都能在2.5～4cm切口范围内完成手术。切口延长4cm的主要原因是肿瘤直径过大(7cm)。该手术是传统甲状腺手术的一个改良，创伤小，易掌握,适应证广，是对内镜下MIT的有力补充。但由于切口位于颈前，美容效果不佳。3微创甲状腺手术的利与弊微创甲状腺手术与传统的开放手术相比，微创甲状腺手术优势体现在组织创伤小，住院时间短，术后疼痛减轻，增加病人的舒适度，更具有美容效果，感觉异常及吞咽不适的并发症减少。该技术存在的争议主要体现在医疗费用高，手术时间较长和切口远离目标，颈阔肌下钝性剥离范围较广，且微创甲状腺手术常发生喉上，喉返神经容易损伤，对手术医生不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验，更需要精通的内镜手术技，另外微创甲状腺手术是否适合甲状腺癌病人也从在争议[2]。4微创甲状腺手术的展望微创是甲状腺外科的前进方向，微创甲状腺手术的产生不仅使甲状腺外科在微创方向上前进了一大步,更是对传统甲状腺外科的巨大冲击。多年来的临床实践证明，微创甲状腺手术优势很多，美容效果得到普遍的肯定。如何改进现有的腔镜设备、选择合适的入路、建立有效的操作空间及提高术者操作技术、探讨内镜手术治疗甲状腺癌的可行性是目前临床上面临的主要问题。尽管目前微创甲状腺手术尚不成熟，但微创外科的发展前途是光明的，随着广大从事微创外科领域医师不懈的努力、技术不断的成熟、器械设备不断的改进，微创外科事业必然迎来新一轮快速发展。我们完全有理由相信，随着手术技术的不断提高和新器械的不断研发，不久的将来一定会像腹腔手术一样，可以完成绝大部分甲状腺疾病的诊断和治疗。参考文献［1］任同良,王明.微创甲状腺切除的思考与体会［J］.临床研究,2010,6(16):31-32［2］单娜,蔡相军.甲状腺微创手术现状与展望［J］.中国保健营养,2013,2(4):1017-1018