甲状腺手术.

甲状腺切除术王丽滕玲君袁蕾查房对象：ND0733张惠芬查房目的1.熟悉病例，掌握甲状腺解剖知识2.熟悉甲状腺切除术的术前准备和术中配合4.批判思维3.问题讨论：术后并发症—窒息的急救措施基本资料：姓名:张惠芬性别:女年龄:53婚否:已婚主诉:发现甲状腺肿块2日相关检查：甲状腺B超：甲状腺双侧叶囊肿，甲状腺双侧叶结节样病灶。颈部CT:甲状腺两侧叶多发异常密度结节灶，结节性甲状腺肿伴腺瘤可能，建议MRI平扫+增强扫描。肿大的甲状腺甲状腺超声甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺甲状腺解剖概要甲状腺甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管甲状软骨颈部肌肉解剖结构图甲状腺解剖图甲状腺血管解剖图甲状腺淋巴示意图甲状腺次全切除术适应证原发性甲状腺机能亢进结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进结节性甲状腺肿双叶多发结节多发性甲状腺腺瘤手术及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留10克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。术前准备1.术前访视（洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视）：查阅病历，了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果，了解患者是否有合并症（若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置；若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调10度，以防发生骨折）、过敏史、手术史、输血史等2.加强心理护理：术前访视护士应耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合，给予患者心理疏导及适当的健康教育，消除患者顾虑，让其树立信心、积极配合手术。同时告知禁食禁水的重要性。手术当日护士在接患者入室前主动与其交流，介绍手术室环境，认真耐心解答患者疑问。术前准备3.手术器械及物品准备：环境:整齐清洁，应尽量减少、减轻手术器械的碰击声，避免给患者带来不良刺激。室温控制在２２～２４℃。而施行麻醉或消毒皮肤时则调至２５～２８℃物品：基础3件套、中单1（颈过伸位）、无损伤镊1、甲瘤包1、15#斧头刀片、超声刀头及线1套、电刀1、吸引器连接管及吸引器等手术操作示意图术中配合巡回护士：1.打扫手术间，准备并检查物品，连接负压吸引装置2.与洗手护士双人核对病人信息，包括姓名，病区，床号，住院号，核对腕带，询问手术部位，过敏史，有无进食，身上有无金属，有无活动假牙，清点并核对带药或物品3.协助病人移至手术台并妥善安置4.建立静脉通道：甲状腺血供丰富，手术时易发生出血，通畅的输液通路是保证手术安全、麻醉顺利完成的重要措施。评估穿刺部位血管充盈度，选择走向直、弹性好的血管穿刺。常规选择22Ｇ静脉留置针，与输液通路通过一次性三通延长管连接，以利于麻醉医师术中给药。视患者情况和麻醉医嘱严格控制输液速度与量，以免发生肺水肿、心功能不全等。术中配合5.手术体位：仰卧位，肩部垫一肩垫使肩垫高，头后仰３０°～３５°，充分显露颈部，颈部不要过度后伸，以免加大颈部张力压迫甲状腺，使甲状腺激素人为分泌增多，诱发血压升高、心率增快乃至甲状腺功能亢进危象的发生。手术床调至头高脚低１５°～２０°，有利于头颈部静脉血液的回流，减少创面渗血。摆放体位时应观察患者的面色、呼吸、脉搏及血氧饱和度等情况，询问患者的感受，尊重患者的隐私，不可过分暴露患者的身体术中配合6.细节管理：注意细节管理。用红霉素眼膏均匀涂于结膜内，外敷无菌小毛巾，预防眼红、干涩、疼痛等不适。粘贴一次性负极板于臀部或下肢肌肉丰富处，避开骨骼、关节。正确摆放“大”字手术体位，遵循手术体位摆放总体原则。7.协助洗手护士穿手术衣，并于术前、关闭体腔前、关闭体腔后缝合伤口前、术后与洗手护士共同清点、登记手术器械、辅料等数目8.及时供应手术所需物品；监督手术人员严格执行无菌操作，如有违反及时予以纠正术中配合洗手护士：1.清点、核对用物2.主动、正确传递用物3.保持手术区域及用物整洁4.存留标本1.递两把有齿卵圆钳给医生，消毒皮肤（范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘）2.递小治疗巾，自下颌始，横铺一小颈单，将小颈单上部向上翻转遮盖头架。两块治疗巾，分别铺于对侧、近侧，然后一块治疗巾竖铺于手术部位的上方，用4把巾钳固定3.递手术贴膜、无菌灯罩，协助医生固定电刀、吸引器皮条。与巡回护士接好超声刀，并检测使用。4.递有齿镊提起切口边缘，递2块干纱布，手术刀切开皮肤，干纱布拭血递组织钳提起皮瓣递甲状腺拉勾暴露手术部位递小直角，小弯带3/0线结扎，超声刀辅助递小弯、小直角分离，电刀、超声刀切断，带3/0线结扎递手术刀或组织剪切除甲状腺腺体，递止血钳夹闭血管止血生理盐水冲洗递4/0八根针微桥缝合。与巡回清点CD纱布、缝针、刀片。递引流管递碘伏棉球消毒皮肤。4/0微桥缝合皮内，美敷贴于伤口。1.呼吸困难和窒息2.喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.手足抽搐5.肺部感染6.甲状腺危象术后并发症呼吸困难和窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：出血、血肿压迫喉头水肿气管塌陷神经损伤急救？1、保持镇静，立即通知医生，同时准备好各种抢救设备；2、针对原因及时处理：血肿压迫者，配合医生拆开手术缝线，清理伤口内积血，结扎出血血管，有效止血，使气道得到恢复；喉头水肿者，立即遵医嘱给予大量激素，如地塞米松静脉滴注；痰液堵塞气道者，应首先吸痰，吸出口腔分泌物；气管壁塌陷，配合医生行气管切开，积极配合抢救；双侧喉返神经损伤者，立即采取有效措施行气管切开，置气管插管开放气道，待病情好转，再送至手术室进行进一步的检查、止血和其他处理。3、给予患者心电监护在位，氧气持续吸入中，密切观察患者生命体征。评判思维甲状腺手术体位改进传统体位：肩、背部垫高，头部尽力后仰，使下颏气管胸骨接近直线，以暴露手术野,但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸,胸阔活动受到限制,病人常有胸部压迫感,甚至呼吸困难，从而出现甲状腺手术体位综合征，即术中出现心率加快、血压升高,甚至出现喉痉挛,术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐症状如何改进？1.使用头部固定架和颈部小圆枕2.采用灵活手术体位灵活手术体位具体方法为:(1)麻醉后,先将患者颈、肩部垫高摆放成常规体位，在消毒、铺巾阶段，手术等待标本冰冻切片结果期间，以及创面止血冲洗、关闭创口手术最后阶段把头部垫高，其余手术时间均采用常规体位(2)对颈部较长、病变位置较表浅患者，在手术中适当垫高头部;(3)有颈椎病、年龄较大、不能耐受标准体位者，在手术中适当垫高头部。灵活手术体位摆放操作要求:(1)体位垫。体位垫需要3种垫:背垫、颈垫、头垫,背垫是体位安置的关键,着力点在颈背交界下方2~3cm处,垫好后头高度以自然垂下刚接触到手术台为佳,颈垫不要太高,能起到支撑保护颈部作用即可,头垫用中空圆形垫,以稳定头部,在头垫的下方垫不同高度的长方形海绵垫调节头部高度;(2)头架的位置。头架放置其实非常重要,但常被忽视,头架位置放置离颈部越近,则术者肘部活动越受影响,作者体会头架放置在头顶处,高度离手术台30~40cm最佳,既不影响患者呼吸及麻醉师观察又不会阻碍术者的肘部活动而影响手术操作;(3)采用灵活手术体位必须服从手术,不应在手术关键步骤需要手术野显露充分(如甲状腺腺体或病灶的暴露、切除,上下极处理,喉返神经的解剖)改变体位而影响手术操作。禁禁