甲状腺机能亢进症诊疗规范

医院甲状腺机能亢进症诊疗规范【病史采集】1．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。2．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。3．是否伴眼征。【体格检查】1．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。2．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。3．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。【辅助检查】1．测基础代谢率。2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。【诊断】1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2．诊断条件：（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄131Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。【鉴别诊断】1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。【治疗原则】1．非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘疗法。2．手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。（1）手术适应证：1）继发性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原发甲亢；3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有恶变可能者。（2）手术禁忌证：1）青少年甲亢；2）症状较轻者；3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼；5）术后复发者。3．术前准备：（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。（2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。3）喉镜检查，确定声带功能。4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。（3）药物准备：1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～2小时。（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR＋20％以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常；2．好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈；3．未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。【出院标准】达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。