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外科学Surgery第8版第二十二章颈部疾病金哲洙延边大学临床学院附属医院教学大纲要求一、目的要求熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证。熟悉甲状腺机能亢进症的外科治疗原则，术前准备及术后并发症处理。熟悉甲状腺癌的病理分类、临床表现和治疗原则。二、重点、难点甲亢的手术指征、术前准备及术后并发症防治。甲状腺癌不同病理类型的特点和治疗原则。第一节甲状腺疾病甲状腺外科先驱者TheodorKocher（1841---1917）瑞士伯尔尼大学外科教授，开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖。第一节甲状腺疾病甲状腺解剖生理概要第一节甲状腺疾病解剖生理概要形态位置第一节甲状腺疾病甲状腺的被膜、血供及神经解剖生理概要第一节甲状腺疾病甲状腺淋巴引流：甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网。甲状腺中、上部淋巴引流可以注入颈深中部淋巴结、喉前淋巴结（环甲膜前）、气管前淋巴结（位于气管前甲状腺峡部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴结相连注入颈深下淋巴结；甲状腺下部的淋巴回流直接注入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注入胸导管。解剖生理概要第一节甲状腺疾病颈部淋巴结分区：1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区，2002年美国癌症联合会（AJCC）增加第Ⅶ区,即上纵隔淋巴结。解剖生理概要第一节甲状腺疾病调节甲状腺激素分泌的反馈系统TRH-促甲状腺激素释放激素TSH-促甲状腺激素+=促进-=抑制下丘脑垂体前叶甲状腺血液T4T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+甲状腺的主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素调节机制解剖生理概要第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿第一节甲状腺疾病一、【病因】（一）甲状腺素原料(碘)缺乏（二）甲状腺素需要量增高（三）甲状腺素合成和分泌的障碍单纯性甲状腺肿第一节甲状腺疾病二、【临床表现】（一）女性多见，一般无全身症状（二）甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动（三）周围器官压迫症状（四）继发甲亢或恶变单纯性甲状腺肿第一节甲状腺疾病三、【诊断、治疗原则】诊断临床表现治疗原则（一）生理性甲状腺肿，可不给于药物治疗（二）20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素或优甲乐（三）手术治疗，指征：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者②胸骨后甲状腺肿③巨大甲状腺肿影响生活和工作者④结节性甲状腺肿继发功能亢进者⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进的外科治疗第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进（甲亢）概念甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多，而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。甲状腺功能亢进的外科治疗第一节甲状腺疾病原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病等。继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等甲亢分类甲状腺功能亢进的外科治疗第一节甲状腺疾病临床表现症状：1.性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动2.怕热、多汗、皮肤潮湿3.食欲亢进但却消瘦、体重减轻、无力、易疲劳4.心悸、脉快有力、脉压增大5.内分泌紊乱（如月经失调）甲状腺功能亢进的外科治疗体征：甲状腺肿大+眼部体征第一节甲状腺疾病诊断：临床表现+辅助检查诊断1.基础代谢率概测（basalmetabolicrate,BMR)可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定公式：BMR=（脉率+脉压）-111正常值±10%；轻度甲亢20~30%；中度甲亢30~60%；重度甲亢＞60%。第一节甲状腺疾病2.甲状腺吸碘率测定2040608024h426100时间2040608024h甲状腺功能亢进正常甲状腺功能减退426100时间甲状腺吸碘率（％）甲状腺吸131I率：2小时＞25%，24小时＞50%3.血清中T3和T4含量增高第一节甲状腺疾病手术是治疗甲亢的主要方法之一•继发性甲亢或高功能腺瘤•中度以上的原发性甲亢•腺体大有压迫症状的甲亢•甲亢复发或不能坚持长期服药者手术指征•青少年患者•症状轻者•不能耐受手术者禁忌症甲状腺功能亢进的外科治疗第一节甲状腺疾病目的：降低基础代谢率药物准备：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂C.服用β受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂甲亢手术前准备甲状腺功能亢进的外科治疗第一节甲状腺疾病碘剂注意事项碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用碘剂应用方法：复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，以两周为宜。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂：由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。第一节甲状腺疾病手术方式：甲状腺次全切除术必须保留两叶腺体背面部分甲状腺功能亢进的外科治疗第一节甲状腺疾病甲状腺手术主要并发症及处理1.术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤）2.喉返损伤3.喉上神经损伤4.甲状旁腺功能减退5.甲状腺危象（镇静、抗甲状腺药物、碘剂－口服或静脉注射、心得安、激素－氢化可的松）甲状腺功能亢进的外科治疗第一节甲状腺疾病第一节甲状腺疾病甲状腺炎临床表现诊断治疗亚急性甲状腺炎又称DeQuervain甲状腺炎颈前肿块和疼痛；多见于30～40岁女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分离现象）波尼松治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎Hashimoto）甲状腺肿合并甲状腺功能减退；多见于30-50岁女性。甲状腺肿大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小剂量优甲乐或甲状腺素片亚甲炎和慢甲炎的临床特征比较第一节甲状腺疾病第一节甲状腺疾病【临床表现】最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下的妇女。颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬，边界清，表面光滑。多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别。甲状腺腺瘤第一节甲状腺疾病【治疗】手术为主手术方式：开放（传统）、微创、完全腔镜切除范围：患侧甲状腺腺叶或部分(腺瘤小)切除术注意：切除标本必须常规立即行冰冻切片检查传统手术微创手术完全腔镜手术甲状腺腺瘤第一节甲状腺疾病第一节甲状腺疾病乳头状癌•约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。•多见于30～45岁女性•常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺。•颈淋巴结转移早、常见。•分化好，恶性程度低，预后好。甲状腺癌【病理类型】第一节甲状腺疾病滤泡状癌•约占20%，常见于50岁左右中年人。•有侵犯血管倾向，血运转移为主：肺、肝、骨、中枢神经系统。•颈淋巴结转移：少，10%•分化较好，恶性程度中等，预后较乳头状癌差。•乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌。【病理类型】甲状腺癌第一节甲状腺疾病未分化癌•约占15%，多见于70岁左右老年人。•颈淋巴结转移：早，50%。•局部侵润：气管、喉返神经食管等。•血行转移：易，肺、骨等。•分化差，恶性度高，预后很差，平均存活3～6个月，一年存活率仅5%～15%。【病理类型】甲状腺癌第一节甲状腺疾病髓样癌•仅占7%。•来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞(C细胞)。•可经淋巴和血行转移。•恶性程度中等，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。甲状腺癌【病理类型】第一节甲状腺疾病1.甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。【临床表现】甲状腺癌第一节甲状腺疾病2.压迫或侵润症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。【临床表现】甲状腺癌第一节甲状腺疾病3.颈淋巴结肿大：分化型甲状腺癌颈淋巴结转移率高，区域分布广泛为其最主要的特点，最易累及的区域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ。Ⅵ区转移率最高。【临床表现】甲状腺癌第一节甲状腺疾病4.远处转移表现：肺、骨【临床表现】甲状腺癌第一节甲状腺疾病【诊断】•临床表现•B型超声等辅助检查•细针穿刺细胞学检查•血清降钙素测定甲状腺癌第一节甲状腺疾病超声影像恶性结节特征1.结节内多为等回声和低回声，特别是以低回声为主2.结节病变周围边界不清，无完整的晕环，系恶性肿瘤浸润生长所致3.结节形态不规则4.结节内钙化灶：微钙化（1100um的强光点）、粗钙化（1100um的强光点）、弧形钙化（结节表面圆环形或弧形强光带后伴声影）甲状腺癌性结节的微钙化特异性较高甲状腺癌第一节甲状腺疾病CT、MRI检查甲状腺MRI表现甲状腺CT表现第一节甲状腺疾病细针穿刺细胞学检查乳头状癌髓样癌未分化癌滤泡状癌甲状腺癌第一节甲状腺疾病分期分化型甲状腺癌髓样癌未分化癌44岁及以下45岁以上Ⅰ期任何TNM0T1N0M0T1N0M0Ⅱ期任何TNM1T2或T3N0M0T2N0M0Ⅲ期T3N0M0，T1-3N1aM0T2-3N0-1aM0Ⅳ期ⅣA期T4aN0-1aM0，T1-T4aN1bM0ⅣA期T4aN0-1aM0，T1-4aN1bM0ⅣA期T4aN0-1aM0ⅣB期T4b任何NM0ⅣB期T4b任何NM0ⅣB期T4b任何NM0ⅣC期任何TNM1ⅣC期任何TNM1ⅣC期任何TNM1【临床分期】甲状腺癌第一节甲状腺疾病1.手术治疗：手术治疗是治疗甲状腺癌的重要手段之一1）切除甲状腺病灶最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除指征：①无颈部有放射史②无远处转移③无甲状腺外侵犯④无其他不良病理类型⑤肿块直径小于1cm【治疗】满足以上所有条件者甲状腺癌第一节甲状腺疾病最大切除范围：全甲状腺切除指征：①颈部有放射史②已有远处转移③双侧癌结节④甲状腺外侵犯⑤肿块直径大于4cm⑥不良病理类型⑦双侧颈部多发淋巴结转移明确的甲状腺癌，有以上任何一条指征者甲状腺癌第一节甲状腺疾病2）和颈淋巴结清扫最小范围：中央区淋巴结清扫临床淋巴结阳性患者依据器官受累程度和淋巴结转移的范围可选择以下手术方式：改良颈淋巴结清扫根治性颈淋巴结清扫扩大根治性颈淋巴结清扫择区性颈淋巴结清扫【治疗】甲状腺癌第一节甲状腺疾病2.放射性核素治疗131碘，适用分化型甲状腺癌术后，远处转移。3.内分泌治疗服用甲状腺素片（干燥甲状腺片、左甲状腺素）4.放射外照射治疗未分化甲状腺癌。甲状腺癌第一节甲状腺疾病病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌髓样癌未分化癌年龄20～40岁、儿童50岁左右中年老年性别女性、儿童多见女性偏多男女相近男女相近转移途径淋巴血行为主淋巴、血行淋巴、血行恶性程度较低中度中度高度临床表现单发，质硬不平、活动受限的肿块，晚期可有气管、食管受压症状肿块硬、边界不清，发展较快有家族史，产生降钙素，有低血钙的表现浸润广泛，生长迅速，甚至先有颈、肺转移治疗手术根治手术、放疗手术放疗预后良好较差尚可极差发病比率70%15%少见5～10%各种类型甲状腺癌的比较第一节甲状腺疾病第一节甲状腺疾病14良性多发结节甲功正常者，试用甲状腺制剂治疗，无改善者考虑手术甲状腺单发结节，尤其是儿童和男性病人，应尽早手术细针抽吸细胞学检查，结合核素扫描和试验性治疗决定是否手术23如术中冰冻切片报告为良性病变，而术后石蜡切片报告为癌时，应根据前次手术方式确定是否再次手术治疗甲状腺结节诊断和处理原则第一节甲状腺疾病复习、思考题第一节甲状腺疾病一、名词解释分化型甲状腺癌：临床上甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，因分化程度高，预后好，治疗相似，统称为分化型甲状腺癌。二、单选题关于甲状腺癌的描述，下列哪项不正确A．乳头状癌是最常见的甲状腺癌B．滤泡状癌发展较迅速，属中等恶性C．未分化癌多采用同位素治疗D．髓样癌能分泌降钙素E.乳头状癌手术后常需同位素治疗，TSH抑制治疗复习、思考题：第一节甲状腺疾病三、填空题1.