第一章耳鼻咽喉应用解剖与生理1

1耳耳鼻鼻咽咽喉喉--头头颈颈外外科科绪绪论论耳耳鼻鼻咽咽喉喉科科学学（（oottoollaarryynnggoollooggoottoorrhhiinnoollaarryynnggoollooggyy））范畴：是研究耳、鼻、咽、喉、气管、食管与颈部诸器官解剖、生理和疾病现象的一门科学。涉及听觉、平衡觉、嗅觉、发声与言语，呼吸与吞咽等器官的解剖与发育，生理与病理，以及疾病的诊断、治疗和预防。耳鼻咽喉科学属临床医学二级学科，其三级学科包括鼻科学、喉科学、耳科学、变态反应学、头颈肿瘤学等。耳耳鼻鼻咽咽喉喉特特点点：：1.涉及味、听、嗅、平衡、发音及呼吸、吞咽等功能，与人的生命活动紧密相关；2.诸器官在解剖和功能方面有密切联系：解剖上相互沟通、生理上相互关联、病理上相互影响、诊断上相互参考、治疗上相互辅助；3.耳鼻咽喉科学相关理论涉及声学、光学、电子学等专业知识；4.耳鼻咽喉多为腔、窦、道、管，孔小洞深、结构精细、毗邻复杂，需借助各种仪器进行疾病的诊治；5.与临床各科关系密切：头痛，音哑，眩晕等。耳耳鼻鼻喉喉科科学学的的发发展展基点：四炎一聋：中耳炎鼻炎及鼻窦炎咽炎及扁桃体炎喉炎耳聋发展方向：(1)头颈肿瘤外科：肿瘤切除的原则已由器官切除阶段发展到功能保全的肿瘤外科阶段。术后组织缺损的修复、生理功能的保全是近年头颈外科发展的前沿。2(2)颅底外科：颅底外科的起源最早可追溯到十六世纪，十九世纪随着麻醉与消毒技术及脑定位的发现，颅底外科有了较为迅速的发展。尤其是近50年，CT、MRI及PET等逼真的影像手段在临床的应用，为颅底外科的发展创造了条件。(3)微创外科：耳鼻咽喉科从诞生之日起，就与内窥镜结下不解之缘。耳鼻咽喉内窥镜包括纤维食管镜、纤维气管镜、纤维鼻咽喉镜、硬质食管镜、硬质气管镜、直达喉镜、悬吊支撑喉镜、鼻内窥镜与耳内窥镜等。窥镜手术或微创外科是现代外科技术的标志，内腔镜诊疗技术已“无孔不人”地应用于医学各个临床学科，极大地促进了学科的发展。(4)耳外科与耳神经外科：鼓室成型术、内耳手术、电子耳蜗植入、耳神经显微外科手术、侧颅底外科手术均可作为现代耳科学的标志。(5)睡眠医学：耳鼻咽喉同仁在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS)的基础研究与临床治疗中完成了大量的工作，各种腭咽成形术已广泛应用于临床耳耳鼻鼻咽咽喉喉一一头头颈颈外外科科前前沿沿课课题题防聋治聋、嗓音障碍的矫治、耳鼻咽喉肿瘤学、免疫学、器官移植、整形美容手术、小儿耳鼻咽喉科学,与工业发展密切相关的职业病问题、头颈创伤、与国防现代化相联系的军事耳鼻咽喉科学,宇航医学、耳鼻咽喉的中西医结合问题，以及新技术、新设备、新药物的引进与创新等。3第第一一节节鼻鼻与与鼻鼻窦窦的的应应用用解解剖剖与与生生理理一、鼻与鼻窦的应用解剖鼻的组成：外鼻鼻腔鼻窦（（一一））外外鼻鼻1、标志：鼻鼻根根、、鼻鼻尖尖、、鼻鼻梁梁、、鼻鼻翼翼、、鼻鼻背背、、前前鼻鼻孔孔、、鼻鼻唇唇沟沟2、外鼻支架：鼻鼻骨骨11对对，，鼻鼻中中隔隔软软骨骨11块块，，鼻鼻外外侧侧软软骨骨11对对，，大大翼翼软软骨骨11对对，，小小翼翼软软骨骨11对对3、静脉：经经内内眦眦静静脉脉与与面面静静脉脉汇汇入入颈颈内内静静脉脉。。同同时时内内眦眦静静脉脉又又经经眼眼上上下下静静脉脉与与海海绵绵窦窦相相通通；；且且面面部部静静脉脉无无静静脉脉瓣瓣，，血血液液可可逆逆向向流流动动，，故故鼻鼻疖疖肿肿等等感感染染灶灶受受挤挤压压易易引引起起海海绵绵窦窦血血栓栓性性静静脉脉炎炎。。4、神经：面面神神经经、、三三叉叉神神经经一一、、二二支支5、淋巴：注注入入下下颌颌下下淋淋巴巴结结（（二二））鼻鼻腔腔范围：前鼻孔至后鼻孔分为鼻前庭和固有鼻腔：1.鼻前庭：前鼻孔至鼻阈（又称鼻内孔）。覆盖皮肤富皮质腺汗腺长有鼻毛2.固有鼻腔：起自鼻内孔，止于后鼻孔。有内、外、顶、底四壁。1）内侧壁：鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨正中板及梨骨组成，外覆粘膜，其前下方粘膜内动脉血管丰富交织成网，为鼻出血好发部位，称为利特尔区（little’s区）。2）外侧壁：三鼻甲、三鼻道。下鼻甲：独立骨片，后端距咽鼓管咽口1~1.5cm，鼻甲肥大可影响咽鼓管通气引起耳部症状下鼻道：有鼻泪管开口。中鼻甲：筛骨的一部分。垂直部与水平部，筛顶、筛板、中鼻甲基板、前组筛窦、后组筛窦、蝶腭孔中鼻道：钩突、筛泡、半月裂孔、筛漏斗、额窦开口、前组筛窦开口、上颌窦开口、窦口鼻道复合体4上鼻甲：筛骨的一部分，很小上鼻道：后组筛窦开口3）顶壁：筛板，嗅神经4）底壁：硬腭，前3/4上颌骨腭突，后1/4腭骨水平部5）前鼻孔：鼻翼、鼻小柱、上唇围绕而成6）后鼻孔：由蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部后缘、梨骨后缘围绕而成3.鼻腔粘膜：分嗅区粘膜及呼吸区粘膜1）嗅区粘膜：上鼻甲内侧面及对应鼻中隔部分，为假覆层纤毛柱状上皮，分泌物能溶解气味微粒，刺激嗅毛产生嗅觉。2）呼吸区粘膜：除嗅区以外的鼻腔粘膜区，前1/3为假覆层柱状上皮，其余为假覆层纤毛柱状上皮，有排除异物、分泌功能及免疫功能4.鼻腔血管：1）动脉：前上部、后上部为来自于颈内动脉分支眼动脉，分为筛前动脉及筛后动脉后下部主为颈外动脉分支颌内动脉分出的蝶腭动脉经蝶腭孔进鼻腔，鼻后外侧动脉及鼻后中隔动脉2）静脉：主要汇入颈内静脉，少部可经眼静脉汇入海绵窦。克氏静脉丛（Kiesselbach’splexus)：鼻中隔前下部的静脉构成的血管丛；吴氏鼻-鼻咽静脉丛（Woodruff’splexus):老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处扩张的静脉丛。5.鼻腔淋巴：前1/3汇入下颌下淋巴结；后2/3汇入耳前、腮腺、颌下、咽后淋巴结及颈深淋巴结上群。6.鼻腔的神经嗅神经：嗅细胞-嗅丝-嗅球感觉神经：三叉神经第一支眼神经：鼻中隔和鼻腔外侧壁上部和前部；第二支上颌神经（蝶腭神经）：鼻腔外侧壁后部、鼻腔顶和鼻中隔。植物神经：交感：岩深N，血管收缩；副交感:岩浅大N，血管扩张，5腺体分泌。（（三三））鼻鼻窦窦包括：1.上颌窦2.筛窦3.额窦4.蝶窦依据各鼻窦开口位置分为：前组鼻窦：上颌窦、额窦、前组筛窦后组鼻窦：蝶窦、后组筛窦上颌窦：容量12~13ml。前壁：眶下孔、尖牙窝；后外壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻；上壁：眶底底壁：牙槽突内侧壁：鼻腔外侧壁，窦口通中鼻道。筛窦：鼻腔外上壁上方，4~17个气房，借中鼻甲基板分前后两组。外侧壁：眼眶内侧壁，纸样板内侧壁：中鼻甲、上鼻甲顶壁：筛顶下壁：中鼻道结构前壁：上颌骨额突、额窦后壁：蝶窦开口：前组，中鼻道；后组，上鼻道额窦：额骨内外板之间含气腔，向下经鼻额管引流至额隐窝，开口中鼻道蝶窦：居蝶骨体内外侧壁：颈内动脉、视神经、海绵窦、颅中窝毗邻顶壁：颅中窝底、垂体前壁：筛窦后壁，蝶窦开口(蝶筛隐窝）后壁：枕骨斜坡6下壁：鼻咽顶内侧壁：蝶窦中隔二、鼻的生理学（（一一））呼呼吸吸功功能能::1.调节温度：由外界－8~40℃到鼻咽部可达32~34℃；2.调节湿度：鼻粘膜分泌液、泪液、呼气水分，每昼夜1000ml以上；3.过滤和清洁作用：粘液毯粘附作用。（（二二））嗅嗅觉觉（（三三））共共鸣鸣作作用用：：使声音洪亮（（四四））反反射射作作用用：：反射性引起血管收缩或舒张，调节温湿度（（五五））鼻鼻阻阻力力：：吸气时有助于胸腔负压的形成，使肺泡扩张增加气体交换面积；呼气时有助于气体在肺泡停留时间（（六六））鼻鼻肺肺反反射射：：当鼻腔阻力增高或化学气体刺激均可引起支气管的收缩，从而减少肺通气量，称为鼻肺反射。反射弧：传入纤维：三叉神经传出纤维：迷走神经中枢：三叉神经核、迷走神经核第第二二节节咽咽的的应应用用解解剖剖与与生生理理一、应用解剖：咽位于鼻腔、口腔、喉的后面，颈椎前方；上起颅底，下至第六颈椎。分为：（一）鼻咽（二）口咽（三）喉咽（（一一））鼻鼻咽咽位于鼻腔后方，硬腭以上顶壁：腺样体后壁：1~2颈椎7两侧：咽鼓管开口，圆枕、咽隐窝、咽鼓管扁桃体前方：后鼻孔（（二二））口口咽咽硬腭以下，会厌上缘平面以上咽峡：悬雍垂、软腭、腭舌弓、腭咽弓、舌根构成腭扁桃体：咽侧索：条状淋巴组织淋巴滤泡：咽后壁散在淋巴组织舌扁桃体：舌根（（三三））喉喉咽咽（（下下咽咽））会厌上缘平面以下，下通食管会厌谷：舌会厌正中襞两侧梨状窝：喉口两侧窦状膨大环后区：两侧梨状窝之间（（四四））咽咽壁壁的的构构造造分四层(从内至外)：1.粘膜层：鼻咽部：假覆层纤毛柱状上皮；口咽、喉咽：覆层鳞状上皮2.纤维层：颅咽筋膜构成3.肌肉层：咽缩肌组、咽提肌组、腭帆肌组4.外膜层：筋膜层覆盖咽缩肌外结缔组织，颊咽筋膜的延续（（五五））筋筋膜膜间间隙隙1.咽后间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底下至上纵隔，相当于第l、2胸椎平面，两侧仅以薄层筋膜与咽旁间隙相隔，中线处被咽缝分左右两部分，内有疏松结缔组织和淋巴组织。扁桃体、口腔、鼻腔后部,鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此。82.咽旁间隙位于咽后隙的两侧，形如锥体。底上至颅底，锥尖向下达舌骨。内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻；外侧为下颌骨升支与腮腺的深面及翼内肌；后界为颈椎前筋膜。茎突及其附着肌肉将此间隙分为前后两部分,前隙内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻；后隙内有颈内动脉、颈内静脉,迷走神经，舌下神经、副神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于此，咽部感染可沿此隙蔓延。（（六六））咽咽部部的的淋淋巴巴组组织织咽淋巴环内环(Waldeyer淋巴环)：由腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽側索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体组成。咽淋巴环外环：咽后淋巴结、下颌角淋巴结，颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成[腺样体]又称咽扁桃体,形似半个剥了皮的橘子，表面不平,有纵形沟隙，居中的沟隙最深，在其下可见胚胎期残余的凹陷，称咽囊。生后即存在，6～7岁时最显著，一般10岁逐渐退化萎缩。[腭扁桃体]位于扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大.结构:可分为内侧面(游离面)、外侧面(深面)、上极和下极。扁桃体周围隙：与咽腱膜和咽上缩肌相邻；扁桃体隐窝：粘膜上皮向扁桃体实质陷入形成6～20个深浅不一的盲管，是细菌、病毒存留繁殖，形成“病灶”的部位；血管：五支：腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉支。神经：咽丛、上颌神经、舌咽神经分之支配（（七七））咽咽的的血血管管及及神神经经动脉：颈外动脉的分支：咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉、腭降动脉、舌背动脉等。静脉：经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉。9神经：咽丛：主要由舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成的。二、咽的生理学（（一一））呼呼吸吸：：调节温湿度（（二二））言言语语形形成成：：共鸣与构语（（三三））吞吞咽咽：：三期,口咽期、食管期、贲门胃期（（四四））防防御御保保护护：：咽反射（（五五））调调节节中中耳耳气气压压：：吞咽使咽鼓管开放（（六六））扁扁桃桃体体的的免免疫疫功功能能：：可形成T细胞、B细胞、吞噬细胞及免疫球蛋白第第三三节节喉喉的的应应用用解解剖剖及及生生理理一、喉的应用解剖：会厌上缘至环状软骨下缘；由软骨、肌肉、韧带纤维结缔组织和粘膜构成（（一一））喉喉软软骨骨1.甲状软骨•最大•喉结•甲状软骨切迹•上角、下角•环甲关节2.会厌软骨：叶片状，分舌面和喉面3.环状软骨：•环形•前面：环状软骨弓•后面：环状软骨板•环杓关节•环甲关节4.勺状软骨10•三角锥形•环杓关节•声带突：甲杓肌、声韧带附着•肌突：环杓后肌、环杓侧肌、杓斜肌附着((二二))喉喉肌肌喉外肌：舌骨上肌群和舌骨下肌群。喉内肌：从功能上分为四组：1.声门内收肌：环杓侧肌和勺横肌，可使声门闭合；2.声门外展肌：端分开，声门张大；环杓后肌和勺斜肌，可使两侧声带后端分开，声门开大；3.声带紧张与松弛肌：环甲肌能使声带紧张，甲杓肌可使声带松弛；4.会厌活动肌：杓会厌肌使喉入口关闭，甲状会厌肌使喉入口开放。((三三))喉喉腔腔的的分