第一章血液标本采集和血涂片制备

第一章血液标本采集和血涂片制备通过本章学习，你将能回答关于“血液标本采集和血涂片制备”的下列问题：1．血液检验有哪些标本类型及其应用范围？2．临床有哪些主要采血方式及其应用范围？3．使用真空采血管有哪些优点和用途？4．常用抗凝剂各自有什么特点和用途？5．如何避免患者状态对检验结果的影响？6．如何避免采血操作不当对检验结果的影响？7．运送和接收血液标本有哪些规范要求？8．如何处理检验后的血液标本？9．如何保证合格的血液推片质量？10．Wright染色依据何原理？如何保证染色质量？第一节血液标本采集正确采集血液标本是获得准确、可靠检验结果的关键，在自动化检验仪器普遍应用的现代临床实验室，分析前质量管理是全程质量管理的重点。《医学实验室－质量和能力的专用要求－ISO/IEC15189》文件把“分析前程序”定义为：按照时间顺序，从临床医嘱开始，到分析检验程序终止时的步骤。包括：检验申请、患者准备、原始样品采集、运送到实验室并在实验室内传输。血液标本的采集和处理是分析前质量控制的主要环节，是十分重要的基础性工作。一、标本采集的一般要求（一）检验申请单检验申请单或电子申请表中应包括患者最基本的信息，以识别患者和经授权的申请者，同时应提供相关的临床信息。患者相关的临床信息至少应包括姓名、性别、年龄，以备解读检验结果之用。（二）标本采集和处理具体要求实验室管理文件应向负责采集标本的人员提供标本采集和处理具体要求。这些要求应包括在标本采集手册中（表1-1）。表1-1正确采集和处理标本具体要求具体要求细目1．患者告知：向患者提供在标本采集前应做准备的信息和说明2．患者准备说明书：如提供给护士和抽血人员的说明书3．标本采集：说明血液、尿液和其他体液标本容器和添加物4．标本采集类别和数量5．标本采集日期和时间，包括特定采集时间6．标本处理要求：从标本采集至实验室接收之间的任何处理要求（运送、冷冻、保温、立即送检等）7．标本采集人员：记录身份信息8．标本采集器材和安全处理（三）标本信息完整性标本应可通过检验申请单溯源到特定的个体，实验室不应接收或处理缺少适当标识的检验申请单。1．如果标本标识不明确，或者标本不稳定（如脑脊液、活检标本等），不便重新采集的标本或属于紧急情况，实验室可先处理标本，但是不发送检验报告，直至申请检验医师或标本采集人员承担标本鉴别和接收的责任，或者提供适当的信息。2．根据申请检验项目的特性以及实验室的相关规定，标本应在一定时间范围内送检。急症或危重患者的标本要特别注明和标识。3．根据标本采集手册的规定，标本应保持在一定的温度范围内，并含有规定的防腐剂，以确保标本的完整性。4．所有接收的标本应当记录在登记本、工作表、计算机或其他类似系统中，并记录标本接收的日期和时间、接收人员等。（四）标本拒收实验室应当制定标本接收和拒收的标准文件。因不同的检验项目对标本的要求不同，故应分别制定拒收标准。因“让步”而接收的不合格的标本，其检验报告上应注明标本存在的问题，在解释结果时必须特别说明。二、血液标本类型（一）全血1．静脉全血应用最多的全血（wholeblood）血液标本来自静脉，采血的部位有肘前静脉、腕静脉，小儿和新生儿有时用颈静脉和股静脉。2．动脉全血主要用于血气分析，采血部位有股动脉、肱动脉和桡动脉。3．毛细血管全血也称皮肤采血，适用于仅需微量血液的检验或婴幼儿，采取的部位有耳垂、指端，小儿有时为拇趾或足跟。（二）血浆全血抗凝离心后除去血细胞成分即为血浆（plasma），用于血浆化学成分测定和凝血试验。（三）血清血清（serum）是血液离体后自然凝固后分离出来的液体，血清与血浆相比较，主要缺乏纤维蛋白原），其他化学成分多无差异。血清主要用于临床化学和免疫学等检测。（四）分离或浓缩的血细胞成分有些特殊的检验项目需要特定的细胞作为标本，如浓集的粒细胞、淋巴细胞、分离的单个核细胞等。三、血液标本采集方法血液标本的采集按部位分为皮肤采血、静脉采血、动脉采血；按采血方式又可以分普通采血法和真空采血法。（一）皮肤采血法1．器材准备采血前，准备好一次性微量吸管、稀释液、消毒器材等。2．部位选择皮肤采血主要用于微量用血的检查和婴幼儿血常规检验，一般采用手指或耳垂，婴幼儿由于手指太小可以用足跟采血。凡局部有水肿、炎症、发绀或冻疮等均不可穿刺采血；严重烧伤患者可选择皮肤完整处采血。手指血细胞学分析结果与静脉血有差异，条件允许尽可能静脉采血。3．采血操作轻轻按摩患者的采血部位（左手无名指指尖内侧），使局部组织自然充血，消毒皮肤。干燥后，紧捏采血部位两侧，右手持一次性消毒采血针迅速刺入，深度以2～3mm为宜，稍加挤压血液自动流出。第1滴血液因混入组织液相对较多，多弃去不用。用微量吸管吸取血液至要求的刻度（化学、免疫学检验用尼龙毛细管吸取），然后用无菌干棉球压住穿刺点以止血。采血针的宽度和采血的深度对皮肤采血的影响见图1-1。图1-1采血针的宽度和采血的深度对皮肤采血的影响4．注意事项①采血时要注意严密的消毒和生物安全防范，采血针、微量吸管一次性使用；取血时可稍加挤压，但切忌用力挤压，以免混入组织液。②血液流出后易凝固，采血的动作要快。③进行多项检查时，采集标本次序为血小板计数、红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及白细胞分类。（二）静脉采血法1．普通采血法普通采血法指的是传统的采血方法，即非真空系统对浅静脉穿刺的采血方法。（1）准备器材：主要是试管、注射器、消毒器材等。（2）选择采血静脉：让患者坐位或卧位，一般选肘正中静脉，让前臂水平伸直放在垫枕上，暴露穿刺部位，触摸选择容易固定、明显可见的静脉。（3）采血操作：①在采血部位上端扎压脉带（松紧适宜），嘱患者握紧拳头，使静脉充盈暴露。②消毒静脉穿刺处；左手拇指绷紧皮肤并固定静脉穿刺部位，沿静脉走向使针头与皮肤成30°斜角迅速刺入皮肤，然后放低注射器成5°角向前刺破静脉壁进入静脉腔，见有回血后，将针头沿血管方向探入少许，以免采血针头滑出，但不可用力深刺，以免造成血肿；同时，松解压脉带。③右手固定注射器，缓缓抽动注射器内芯至所需血量后，嘱患者松拳，用消毒干棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，继续按压穿刺点数分钟。（4）注意事项：根据检查项目、所需采血量选择试管；严格执行无菌操作，严禁在输液、输血的针头或皮管内抽取血标本。抽血时切忌将针栓回推，以免注射器中气泡进入血管形成气栓；抽血不宜过于用力，以免产生泡沫而溶血。2．真空采血法真空采血法又称为负压采血法。具有计量准确、传送方便、封闭无菌、标识醒目、刻度清晰、容易保存等优点。主要原理是将有胶塞头盖的采血管抽成不同的真空度，利用针头、针筒和试管组合成全封闭的真空采血系统，实现自动定量采血。（1）主要器材：真空采血系统由持针器、双向采血针、采血管构成（图1-2，图1-3）。可进行一次进针，多管采血。真空采血管的种类和用途见表1-2。图1-2真空采血管图1-3真空采血针表1-2真空采血管种类和用途采血管用途标本操作步骤添加剂添加剂作用机制红色（玻管）（Red）生化/血清学试验血清采血后不需混匀，静置1h离心无（但内壁涂有硅酮，其作用：避免血细胞附壁，防止离心时细胞破碎而释放细胞内物质，影响试验结果）－红色（塑管）（Red）生化/血清学试验血清采血后不需混匀，静置1h离心无（内壁涂有硅酮）硅胶血液凝固激活剂桔红色（Orange）快速生化试验血清采血后立即颠倒混匀8次，静置5min离心促凝剂：纤维蛋白酶激活血液凝固绿色（Green）快速生化试验血浆采血后立即颠倒混匀8次，离心抗凝剂:肝素钠、肝素钠锂抑制凝血酶金黄色（GoldSST管）快速生化试验血清采血后立即颠倒混匀5次，静置30min离心惰性胶体促凝剂硅胶血液凝固激活剂浅绿色PST管（LtGreen）快速生化试验血浆采血后立即颠倒混匀5次，离心惰性胶体肝素锂抑制凝血酶紫色（Lavender，玻管）血常规试验全血采血后立即颠倒混匀8次，试验前混匀标本EDTA-K3（液体）螯合钙离子紫色（Lavender塑管）血常规试验全血采血后立即颠倒混匀8次，试验前混匀标本EDTA-K2（干粉喷洒）螯合钙离子黄色（yellow，玻管）微生物培养血清不需混匀，静置1h离心无菌，含茴香脑磺酸钠（sodiumpolyanetholesulfonate，SPS）抑制补体、吞噬细胞和某些抗生素，以检出细菌灰色（gray）血糖试验血浆采血后立即颠倒混匀8次，离心氟化钠和碘乙酸锂抑制糖分解浅蓝色（LtBlue）凝血试验全血采血后立即颠倒混匀8次，试验前混匀标本枸橼酸钠∶血液=1∶9鳌合钙离子黑色（Black）红细胞沉降率试验全血采血后立即颠倒混匀8次，试验前混匀标本枸橼酸钠∶血液=1∶4鳌合钙离子（2）静脉选择和消毒：同普通静脉采血法。（3）采血方法1）硬接式双向采血针的采血操作：①拔除采血穿刺针的护套，左手固定患者的前臂，右手拇指和食指持穿刺针，沿静脉走向使针头与皮肤呈30°角，快速刺入皮肤，然后呈5°角向前刺破静脉壁进入静脉腔。②采血时将真空采血试管推入硬接式双向采血针的刺塞针端中（有许多品牌双向针并无明显回血），静脉血就会自动流入采血试管中。③拔下采血试管后，再拔出穿刺针头，用棉球按压穿刺点止血，拧下针头置消毒液中浸泡或作毁型处理，持针器可继续使用。2）软接式双向采血针的采血操作：①静脉穿刺同上。②有回血后将真空管盖胶塞的中央对准刺塞针（双向针的另一头用软橡皮套着）直接穿刺，血液被自动吸入试管内，同时松解压脉带。③如需多管血样，将刺塞针拔出刺入另一真空采血管即可。④达到采血量后，嘱患者松拳，用消毒干棉签按压穿刺点，迅速拔出穿刺针，继续按压穿刺点数分钟。3）采血管混匀：抗凝血需要立即轻轻混匀采血管。有分离胶和促凝剂的采血管需颠倒混匀至少5～6次。4）采血后处理：根据生物安全原则，根据各种真空管系统的特点，处理废弃的采血针和持针器，达到避免误伤或污染的目的（图1-4）。图1-4真空管系统采血法步骤（4）注意事项1）检查盖塞：使用前切勿松动采血试管盖塞，以防止采血量不准。2）穿刺针乳胶套的作用：拔除采血试管后，封闭采血，防止继续出血而污染周围环境，采血时不能取下。3）采血针运行：如果采血针进入静脉，可顺原路缓慢退回，有回血即可。4）一次采血、多管血液分配顺序（图1-5）：①使用玻璃试管顺序：血培养试管、无抗凝剂血清管、枸橼酸钠抗凝试管、其他抗凝剂试管。②使用塑料试管顺序：血培养试管（黄色）、枸橼酸钠抗凝试管（蓝色）、加或未加血液凝固激活物或凝胶分离的血清管、加凝胶或未加凝胶的肝素管（绿色）、EDTA抗凝管（紫色）、加血糖分解抑制物试管（灰色）。图1-5多管血液采集顺序（三）动脉采血法1．器材准备2ml或5ml干燥注射器（以玻璃注射器为佳）、1000U/ml无菌肝素生理盐水溶液、橡皮塞、消毒器材等。2．选择动脉多选用桡动脉（最方便）、股动脉、肱动脉。3．采血方法以血气分析标本为例，常规消毒患者皮肤及操作者左手食、中指后，以左手绷紧皮肤，右手持注射器，用左手食指触摸动脉搏动处，以30°～45°进针。动脉血有较高的压力，会自动注入空筒内，至2ml后拔出针头，嘱患者按压采血处（穿刺点）止血10～15min。立即用软木塞或橡皮塞封闭针头（针头斜面埋入橡皮中即可），以隔绝空气，搓动注射器，使血与肝素混合，并立即送验。4．注意事项（1）避免空气：用于血气分析的标本，采集后立即封闭针头斜面，再混匀。（2）立即送验：标本采集后应立即送检，若不能，则标本应置于2℃～6℃保存，但不应超过2h。（3）防止血肿：采血完毕，拔出针头后，嘱患者用消毒干棉签按压采血处（穿刺点）止血10～15min，以防形成血肿。四、血液标本抗凝临床实验室使用全血和血浆标本时，通常需要应用抗凝剂。所谓抗凝就是采用物理或化学方法除去或抑制某种凝血因子的活性，以阻止血液凝固。这种阻止血液凝固的物质称为抗凝剂或抗凝物质。1．化学抗凝剂常用化学抗凝剂的用途和特点见表1-3。表1-3常用化学抗凝剂的用途与特点抗凝剂抗凝原理适用项目注意事项乙二胺四乙酸与血液中Ca2+结合成螯合物，而使Ca2+失去活性全血细