第一节产科门诊医疗常规

1第一篇临床各科常规第一章产科诊疗常规第一节产科门诊医疗常规一、围产保健的目的和内容围产保健是围产医学临床部分的主要内容，近期目标是降低围产儿死亡率及孕产妇死亡率，远期目标是降低围产儿及孕产妇病率和远期致残率，最终目标是提高人类健康素质。围产保健的内容可分为孕前保健、孕产期保健、胎儿保健及新生儿保健，其对象为孕产妇及围产儿，是以母子共为一体的新型保健系统。要求每一个保健人员均要以高尚的医德，精湛的技术，明确的目标，认真做好围产保健工作。三级围产保健网的建立是做好围产保健的重要内容，是一种科学的管理方法，各级有明确的职责分工和合作，尽可能地扩大保健覆盖面，做到每位孕产妇都享受保健。我院为围产保健网三级医院，职责为：（一）、完成本片区的围产保健。（二）、接受一、二级医疗单位的转诊病人。（三）、负责一、二级医疗机构的会诊、培训任务。（四）、负责本地区围产保健质量的检查，并为行政领导机构提供信息及建议。（五）、从属区及市卫生局有关部门的直接领导。围产期的划分围产期的划分各家不同，我国采用1976年世界卫生组织及国际妇产科学会的标准，从妊娠28周（或胎儿出生体重1000克以上）至出生后7天为止，500克以上的活婴分娩也包括在内。1．加强围产儿系统保健。2．识别及系统管理高危妊娠。3．胎儿疾病的诊治。4．健康教育，提高孕妇自我保健能力。产科门诊的工作内容：1.孕前咨询准备受孕前3-6个月进行夫妇咨询，详细了解个人和家族历史，并进行详细的体格检查和相关的实验室检查。针对具体情况进行心理、生理方面的准备、咨询与指导。2.早期妊娠指妊娠12周前，该期主要任务为确定妊娠日期，判断孕妇健康状况能否胜任妊娠及妊娠对孕妇健康的影响；有选择性的遗传咨询、产前诊2断及健康教育。3.中期妊娠自妊娠12—27周，包括先天性畸形的产前诊断；胎儿宫内发育的监测；高危妊娠的筛选及预防。4.晚期妊娠自妊娠28周至临产，高危妊娠的识别及管理；胎儿发育的监测及胎儿胎盘功能监测；分娩方式的初步选择及制订计划；择期入院。二、孕前咨询（一）详细询问相关资料（男女双方）1．年龄2．月经史3．婚育史4．疾病史5．社会学有关问题，如籍贯、教育、职业、经济等6．生活习惯及工作习惯7．药物与烟酒接触史8．职业毒害，如铅、汞、甲苯、苯、辐射等9．环境污染，包扩生物、物理、化学因素10．饮食习惯11．运动习惯12．家庭暴力13．家族病史，特别是遗传病史（二）体格检查（男女双方）一般情况：营养状况，身高，体重，BMI，血压，脉搏，呼吸，体温，生命体征各系统检查：皮肤，毛发，粘膜，心血管，呼吸，消化，泌尿，肌肉骨骼，五官系统等，从头到足、从表到里全面检查。男女生殖系统检查包括：外生殖系统到内生殖系统，第二性征包括乳腺。（三）辅助检查1．血液化验：血常规，血型（ABO，Rh系统）；尿常规，全套生化：包括肝肾功能，血糖，脂代谢指标，电解质；甲乙丙肝抗原、抗体，人类免疫缺陷病毒（HIV），梅毒血清筛查（RPR），病毒筛查（TROCH，柯萨奇病毒，细小病毒B19病毒）。2．女性生殖道感染病原体：滴虫、霉菌、支原体、衣原体、细菌性阴道病，可疑时淋菌检查。3．宫颈细胞学检查：TCT或宫颈刮片巴氏法检查。4．男性生殖道感染根据症状和体征而定。35．其他化验根据咨询者疾病而定。6．影象学检查：必要时B超、X线、乳腺钼靶照相、CT或MRI等。7．心理评估：用相应量表进行（参见心理保健节）。（四）咨询对象的客观评估：根据以上病史、体检及辅助检查进行全面评估。1．社会评估——包括社会学资料，生活方式，行为习惯，家庭暴力等判断有无影响自身及子代的危险因素。2．生育史评估——有无不孕，习惯性流产，早产，多次人工流产等，评估对妊娠结局的可能影响。3．家族史评估——有无必要进行遗传学咨询，评估对子代的风险。4．经济评估——医疗付费方式，是否影响接受保健医疗可能。5．营养评估——根据BMI及生化测定或必要的其他测定，如代谢测定、体成分测定等，评估营养状况有无消瘦、超重、肥胖等问题，饮食习惯评估是否合理科学。6．医疗评估——根据现有疾病状况、治疗方法、药物评估对妊娠影响，妊娠对疾病的影响，以及疾病及治疗对子代的影响。7．心理评估——有无心理疾病，心理状况对妊娠准备、妊娠及分娩的影响，妊娠分娩期心理承受能力。（五）咨询指导1．对生理、心理、社会适应均正常的夫妇进行合理营养、生活方式、行为习惯的指导、心理调试的指导，选择受孕时机的指导以及目前认可的预防子代先天缺陷的指导，如避免一切可能影响的因素，包括生理、心理、病理、化学、生物等方面，并介绍服用叶酸、缺碘者补碘及全面的营养均衡、适当运动的知识，并介绍如何及时发现妊娠及如何围产保健。孕前免疫对于影响胎儿发育及自身健康重要的抗体缺如的夫妇可进行相关免疫，注射如乙肝疫苗、风疹免疫、水痘免疫、结核免疫等，如所处地有严重疾病流行时进行响应的免疫注射，注射后一般3个月以后在怀孕。2．对存在三维健康潜在危险因素，但表现正常的亚健康人群，重点进行生活方式、行为习惯、健康关注、合理营养、适当运动等指导，对不良生活及行为如烟、酒、药物成瘾、过度疲劳、过度压力、心理焦虑、抑郁等进行干预、调整，必要时用药、心理治疗。对肥胖、超重或生化异常如高血脂、高尿酸血症、高胆固醇、血糖偏高等重点进行合理平衡营养指导，个体化评估营养状态后给予饮食治疗，并配合适当运动，妊娠后不宜减肥，但需对饮食热卡、营养素分配及体重增加制定计划。此类人群还要密切监测有关疾病的早期症状及体征，进行早期治疗。43．对于已有生理心理疾病的个体应根据疾病的类型、病情、治疗情况判断与妊娠的相互影响、能否胜任妊娠、何时妊娠为宜、妊娠后对母婴的影响，并改变治疗药物，选用时对妊娠及胎婴儿影响最小的药物及治疗，并告之妊娠后应在围产科及相关的专科大夫共同保健下妊娠，如心脏病合并妊娠需在心脏病专家及围产学专家共同进行保健及医疗，商讨分娩时机及方式，评估子代预后。4．对于妇产科特殊病史，如不孕、习惯性流产、早产、分娩先天畸形儿史、不明原因死胎、新生儿死亡史及遗传病史等需进行相应的检查，尽可能分析原因，对因治疗，改善妊娠结局。三、产前检查：是监护妊娠期是否平顺，及早发现妊娠合并症，向孕妇进行妊娠分娩的知识教育，确保母儿顺利渡过妊娠、分娩的重要步骤。（一）、产科初诊1．初诊时间应在早孕（12周前）进行，结合子宫大小可明确怀孕的时间，为分娩处理的重要依据。2.初诊内容（1）．确定是否妊娠，建立产科病历和围产保健手册（或保健卡）。（2）．采集病史是筛查高危妊娠及胎儿质量的重要环节①一般情况包括姓名、年龄、籍贯、职业（包括工种）、结婚年龄、丈夫健康情况、有无性病，月经情况如初潮、周期，未次月经、前次月经，并计算预产期。②孕期情况早孕反应情况、胎动时间有无阴道出血、孕早期有无服药史，询问有害药物及致畸因素接触史，如汞、铅、苯、农药、一氧化碳、放射线、病毒感染、各种传染病、有无吸烟、饮酒嗜好等。③孕产史有无流产史（包括自然、人工），早产、死胎、死产史。既往分娩方式，有无分娩合并症及产褥期疾病，如有上述病史须详细咨询其经过及可能的原因。婴儿性别、体重、是否健存、有无疾病及畸形。④既往疾病史有无结核、心脏病、高血压、肝脏病、肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、代谢性疾病、遗传病、过敏及手术史。⑤家族病史有无高血压、精神病、肾炎、妊高征、遗传性疾病、多胎、畸形等。5（3）体格检查包括全身体检及产科检查。①全身体检与一般内科检查相同，尤其须注意心脏及肝脏情况，注意脊柱及骨骼有无异常。②产科检查·腹部检查用产科腹部四步触诊法分别查清宫底高度、大小、形态、胎方位、胎先露及先露入盆情况。听取胎心并测数一分钟的胎心数,注意胎心最响亮的部位、是否规律及有无杂音。用皮尺测量耻骨联合上缘至宫底的高度及过脐测量腹围或过最大腹围测量，并记录。·骨盆的测量：于34周时骨盆内测量，测量骶耻内径、坐骨棘间径、骨盆中下段的前后径及出口前后径、及坐骨结节间径、测量耻骨弓角度，了解骨盆形态、有无骨盆狭窄是决定分娩方式的重要因素。为明确骨盆有无狭窄及程度，可行狭窄骨盆评分法（见表1）。（4）．化验室检查血：血常规检查，包括血色素、红细胞、白细胞计数，血型；肝功能及乙型肝炎系列抗原，抗体,甲肝抗体,丙肝抗体,甲胎蛋白，梅毒血清等抗体,AIDS抗体。尿：尿常规、尿糖、尿碘，低碘者可及时补碘。其他：如心电图检查等，根据状况可行阴道检查及查滴虫、霉菌；细菌性阴道病检查等，根据检查情况适当治疗。（二）、产科复诊为及早发现及时诊断及处理孕期合并症，随时了解胎儿在宫内的发育情况和安危，拟订监护计划，确定分娩处理，进行孕期卫生教育，应定期复诊。1．检查次数整个孕期需检查10次--12次左右。2．检查时间孕早期（孕三个月前）检查一次，确定妊娠，根据早孕反应的情况，给予适当的指导，如有妊娠剧吐给予适当的治疗，补充叶酸0.4mg/日。情况正常可在孕1个月以后，再复查一次，孕28周后每2周检查一次，孕36周后每周检查一次。3．检查内容（1）询问健康情况，胎动出现时间及有无异常，自上次检查后有无不适，6如头晕、头痛、眼花、眩晕、浮肿及阴道出血，警惕出现妊娠高血压综合征。（2）每次测体重、血压，检查宫高、腹围、胎方位、胎心，先露入盆情况，认真记录并绘制妊娠图。发现异常及时处理，如为高危妊娠，进行登记，按高危妊娠管理。（3）化验每月复查血常规、尿常规一次，如有异常进一步检查和复查。按时做B超，一般是孕20、28—3034—37周、临近预产期时根据情况复查B超。胎心监护自孕36周起每周一次。有妊娠并发症可根据情况提前作胎心监护或增加监护次数。NST反应型一周后复查；NST可疑２４小时之内复查，复查后反应型可继续观察，定期检查，复查仍为可疑，应入院做进一步检查，查找原因．如NST无反应型，基线变异差，酌情入院监测。24周做血糖筛查，随机口服50g葡萄糖，1小时后测微量血糖。≤140mg/dl为正常；在140—189mg/dl之间可做OGTT；≥190mg/dl应做空腹血糖，（取静脉血），空腹血糖孕≥105mg/dl可诊断为妊娠糖尿病，收入院治疗。如空腹血糖≤105mg/dl再作OGTT以明确诊断。（关于糖尿病诊断及处理见妊娠糖尿病章节）若心电图有异常注意复查。（4）复习以前的化验及结果，注意复查。（5）34周查骨盆·骨盆的测量：于34周时骨盆内测量，测量骶耻内径、坐骨棘间径、骨盆中下段的前后径及出口前后径、及坐骨结节间径、测量耻骨弓角度，了解骨盆形态、有无骨盆狭窄是决定分娩方式的重要因素。为明确骨盆有无狭窄及程度，可行狭窄骨盆评分法（见表1）。表1单位:cm骨盆大小骶骨外径对角径坐骨结节间径坐骨结节间径+后矢状径评分〉正常〉19.5〉13.5〉9.0〉19.06正常18.5-19.512.0-13.58.0-9.015.5-19.05正常边界18.011.57.515.04轻度狭窄17.511.07.014.037中度狭窄17.010.56.513.02重度狭窄≤16.5≤10.0≤6.0≤12.01（6）进行保健指导。（7）预约下次随诊时间。（三）产科鉴定1．目的对妊娠过程作一小结，并为下一步处理，特别是对分娩方式订出初步方案。2．内容：孕37周时由主任、副主任医师负责鉴定。（1）复习既往病史，本次妊娠经过，以前产前检查及化验结果。（2）进行骨盆复测及估计胎儿大小，做必要的辅助诊断，充分了解母胎情况。作出全面的诊断及评估。（3）对分娩提出建议（4）对下一步门诊产前检查应注意事项提出建议及指导。四、遗传咨询及产前诊断（－）遗传咨询，应用遗传学和临床医学的基本原理，对遗传病患者及其家属所提出的有关所患疾病的问题，进行解答和咨询，一般包括该病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗及预后，最后解答者应提出建议和指导以供家属及患者参考，并与家属商谈应采取的预防措施，从而减少遗传病患儿的出生，降低遗传病的发病率，提高人口素质。1．遗传咨询的步骤：（1）做出疾病的正确诊断：对患者应详细询问病史，进行详细的体格检查及相关的实验检查，如染色体分析、生