1第一章食管、胃、十二指肠疾病成功=正确的坚持!前言——消化系统的特点1.第一权重单元——考题数最多2.难度:中等3.结论:通过考试的最关键单元!4.本单元九月份考试目标:?60/70。第一节胃食管返流病大纲要求一、发病机制二、临床表现三、辅助检查四、诊断五、治疗一、发病机制抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。1.食管抗返流防御机制减弱(1)抗返流屏障(2)食管清酸作用(3)食管粘膜屏障生理情况病理情况抗返流屏障最主要的是食管下括约肌(Les)的功能状态。正常LES静息压(LESP)为l0~30mmHg。(1)LESP下降,见于A.贲门失弛缓术后B.激素:缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽;C.食物:高脂肪、巧克力;D.药物:钙通道拮抗剂、地西泮类(2)LESP相对下降,见于A.腹内压增高:妊娠、腹水、呕吐、负重劳动B.胃内压增高:胃扩张、胃排空延迟(3)LESP正常的患者,是由于:一过性下食管括约肌松弛(TLESR)——与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛。食管清酸作用①食管蠕动对大多数返流物起容量清除作用;②唾液对残余返流物发挥缓慢中和作用。食管裂孔疝(腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔)形成可降低食管对酸清除能力,并使LES下降,从而削弱了抗返流屏障功能。食管裂孔疝示意图食管黏膜屏障由食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血液供应共同构成。长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱该屏障作用。2.返流物对食管黏膜的攻击作用A:最主要:胃酸和胃蛋白酶B:胆汁中的非结合胆盐和胰酶二、临床表现食管症状症状典型返流症状:返流、烧心2非典型症状:胸痛、吞咽困难、上腹痛并发症食管狭窄、Barrett食管、食管腺癌、上消化道出血食管外症状相关返流性——咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征可能相关咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎三、辅助检查1.内镜检查——最准确。内镜判断食管炎程度的标准(洛杉矶分级法)分级标准正常A级B级C级D级食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损,长径<5mm一个或一个以上黏膜破损,长径>5mm,但没有融合性病变黏膜破损有融合,但<75%的食管周径黏膜破损有融合,>75%的食管周径怎么记?内镜判断食管炎程度的标准(洛杉矶分级法)分级标准(简化记忆,TANG原创)正常A级B级CD级(-)5mm5mm,不融合融合,但75%周径融合,75%周径2.食管pH监测——判断有无酸返流的金标准。常用指标:pH<4的总百分比、pH<4的次数、持续5分钟以上的返流次数以及最长返流时间。3.食管滴酸试验:出现胸骨后疼痛或烧灼感为(+)。4.食管测压:可测定LES压力。5.食管X线检查:敏感性较低。四、诊断1.返流症状:典型的烧心、反酸等,可初步诊断。2.内镜检查:可确诊。3.食管pH监测:对有典型症状但内镜或X线检查阴性者,如有证据说明食管内有过度酸暴露,则诊断成立。4.质子泵抑制剂(PPI)试验治疗:应用奥美拉唑后症状得到明显改善支持GERD的诊断。五、治疗1.一般治疗:①避免睡前2小时内进食,餐后不宜立即卧床;②减少引起腹压增高的因素;③尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物。2.药物治疗药物种类特点代表药3促胃肠动力剂通过增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空作用,减少胃食管返流及食管酸暴露时间多潘立酮、莫沙比利抗酸剂适合症状轻、间歇发作者作为临时缓解症状用铝碳酸镁、氢氧化铝抑酸剂H2受体拮抗剂能减少50%~70%的胃酸分泌,更适宜轻、中度患者。主要不良反应:药物过敏、白细胞减少等,肝肾损伤者慎用。疗程8~12周西眯替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵抑制剂抑酸作用强,特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者,对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力剂联合使用,并可适当延长疗程奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑3.维持治疗·常用H2受体拮抗剂和PPI。·可持续用药或按需治疗。·持续用药更适宜有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等并发症者。多采用递减策略,以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。4.抗返流手术——胃底折叠术。手术指征:①严格内科治疗无效;②虽有效,但患者不能忍受长期服药;③经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄,特别是年轻人;④确证由返流引起的严重呼吸道疾病。5.内镜治疗:改善症状。依据循证医学GERD治疗优先等级分类方法:①抑酸药、维持治疗——I级②促动力药、抗返流术——Ⅱ级③内镜治疗——Ⅲ级④改变生活方式——Ⅳ级6.并发症的治疗并发症食管狭窄Barrett食管治疗①绝大部分:内镜下食管扩张术,术后给予长程PPI维持可防复发;②年轻患者:抗返流手术。③极少数严重瘢痕性狭窄:手术切除。①必须使用PPI长期维持。②发生食管腺癌的危险性明显增高,故应加强随访,早期发现异型增生或早期食管癌,及时手术。实战演习【例题】胃食管返流病的主要发病机制不包括A、夜间胃酸分泌过多B、Les降低C、异常的Les一过性松弛D、胃排空异常E、食管廓清能力下降【参考答案】A【例题】返流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是A、胃酸与胃蛋白酶B、胰液C、胆汁D、胰蛋白酶4E、胆盐【参考答案】A【例题】患者男性,31岁,主诉胸骨后疼痛伴烧心1月余,首先要考虑下列哪种疾病A、肠易激综合征B、胃溃疡C、慢性胃炎D、胃食管返流病E、心绞痛【参考答案】D【例题】确诊返流性食管炎主要依靠A、既往病史B、内镜检查C、食管X线钡餐检查D、药物试验治疗E、食管pH值监测【参考答案】B【例题】下列不是胃食管返流病并发症的是A、胃癌B、食管狭窄C、食管腺癌D、消化道出血E、Barrett食管【参考答案】A【例题】胃食管返流病治疗措施不包括A、应用促胃肠动力药B、抗酸治疗C、避免饮用咖啡和浓茶D、减肥E、高脂肪饮食【参考答案】E【例题】治疗返流性食管炎效果最好的药物是A、奥美拉唑B、肾上腺皮质激素C、苯海拉明D、雷尼替丁E、异丙嗪5【参考答案】A第二节食管癌大纲要求一、病理二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗一、病理1.食管的解剖分段:(1)颈段:自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。(2)胸上段:自胸廓上口至气管分叉平面。(3)胸中段:自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2。食管癌较多见于胸中段。(4)胸下段:自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。2.食管癌的分型——一定要注意早期/中晚期?具体分型按肉眼或内镜所见(早期)A.隐伏型(充血型)——最早期,多为原位癌;B.斑块型——最多见;C.糜烂型;D.乳头型,病变较晚。食管癌的分型(续表)按病理形态(中晚期)髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块。B.蕈伞型瘤体呈卵圆形、扁平肿块状,向腔内呈蘑菇样突起。边缘与周围黏膜境界清楚,瘤体表面多有浅表溃疡,底部凹凸不平。C.溃疡型瘤体表面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡深入肌层,阻塞程度较轻。D.缩窄型(硬化型)瘤体形成明显的环行狭窄,累及食管全部周径,较早出现阻塞。3.扩散及转移(1)直接扩散。(2)淋巴转移:①颈段癌——喉后、颈深和锁骨上淋巴结;②胸段癌——食管旁、胸膜纵隔、膈下及胃周淋巴结,或沿气管、支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上、腹主动脉旁和腹腔淋巴结。(3)血行转移:较晚,可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。二、临床表现早期症状——吞咽固体食物时不适感(常不典型,易被忽略)。包括:A、哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛;B、食物通过缓慢,并有停滞感或异物感;C、在吞咽流体食物后缓解、消失。中晚期典型症状——进行性咽下困难症状原因1.声音嘶哑侵犯喉返神经62.持续胸痛或背痛侵犯食管旁组织3.Horner综合征压迫颈交感神经节4.呛咳食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道5.吞咽水或食物时剧烈呛咳,并发生呼吸系统感染侵入气管、支气管,出现食管气管或食管支气管瘘6.黄疸、腹水、昏迷肝、脑转移7.有黏液样物反流咽下的唾液及食管的分泌物8.梗阻症状暂时减轻,病情似乎好转癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退、或部分癌肿脱落·患者逐渐消瘦、脱水、无力。·最后出现恶病质状态。体格检查早期:可(-)。中晚期:应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。三、诊断与鉴别诊断1.诊断(1)内镜检查对临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断者,首选食管镜检查。在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。(2)食管X线气钡双重对比造影检查食管癌X线气钡双重对比造影结果早期(1)食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。(2)局限性管壁僵硬,蠕动中断,钡剂滞留。(3)小的充盈缺损。(4)小龛影。中、晚期明显的不规则狭窄、充盈缺损或龛影,管壁僵硬。狭窄上方食管可扩张。早期——充盈缺损中晚期——龛影中晚期——充盈缺损(3)CT扫描(尤其是增强CT)可清楚显示食管与邻近器官的关系,如果食管壁局部厚度超过5mm,与周围组织界限模糊,提示食管有病变可能。CT:有助于确定放射治疗靶区,便于制订治疗计划。(4)食管脱落细胞检查简便易行,普查筛选诊断方法,早期病变阳性率可达90%~95%。吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器,充气后缓慢拉出带网气囊,取网内附着物做脱落细胞检查。(5)超声内镜检查(EUS)·可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移等;·对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助。及时小结——食管癌的诊断手段选择(TANG)题干选项1.确诊A.食管镜2.普查B.食管脱落细胞检查3.常用/首先采用C.食管X线气钡双重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区D.CT5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移;对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助E.超声内镜检查(EUS)72.鉴别诊断早期:无典型症状,需与(1)返流性食管炎(2)食管憩室和(3)食管静脉曲张鉴别。中晚期:出现咽下困难,需与(1)食管良性肿瘤、(2)贲门失弛缓症相鉴别。(1)返流性食管炎(2)食管胃底静脉曲张肝硬化的常见并发症。多数有肝病史,常有脾大、腹水。上腹部饱胀不适,恶心、呕吐,还可有呕血症状。食管吞钡X线检查:虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,纵行黏膜皱襞增宽,胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。(3)食管憩室·概念:食管壁的局限性膨出,形成与食管腔相通的囊袋。临床表现:早期常无症状。①发生炎症水肿,可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。②憩室增大,可在吞咽时有咕噜声。③憩室内有食物潴留,可引起颈部压迫感。④淤积的食物分解腐败后可有恶臭味,并致黏膜炎症水肿,引起咽下困难或食物返流。体检:有时颈部可扪到质软肿块,压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。诊断:主要依靠食管吞钡X线检查,有时需食管镜排除癌变。(4)贲门失弛缓症·概念:指吞咽时食管体部无蠕动,贲门括约肌松弛不良。临床表现:①咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。②热食较冷食易于通过,有时咽固体食物因可形成一定压力,反而可以通过(与食道癌相反!)。③初为间歇发作,后呈持续性进食困难。在夜间可发生气管误吸,并发肺炎。诊断——食管吞钡造影:1.典型特征:食管蠕动消失,食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状,边缘整齐滑,上端食管明显扩张,可有液面,钡剂不能通过贲门。2.吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5~10mg可以使贲门弛缓,受阻钡剂通过。纤维食管镜检查:可确诊。(5)食管良性肿瘤分型:①壁内型:发生于食管肌层,最常见食管平滑肌瘤,约占食管良性肿瘤的3/4。②腔内型:包括息肉及乳头状瘤。③黏膜下型:有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。症状和体征:①较大的肿瘤:咽下困难、呕吐和消瘦等;②部分可有:吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感;③血管瘤:可发生出血。诊断:需经X线检查和内镜检查。①平滑肌瘤:黏膜完整,呈椭圆形、生姜形或螺旋形。②食管X
本文标题:第一章食管
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