第一节医院获得性感染

第一节医院获得性感染第十章医源性疾病防制提要医源性疾病的概念、范围和病因；医院获得性感染诊断客观指标、有关因素和防制、药物性疾病的类型和预防。案例某市新建一产院，从开诊后5个月间共发生新生儿脓疱疮12例，其中2例感染严重而发生坏疽。治疗1月余方愈。经对病房物品采样，在床单、被套及产妇被褥上检出金黄色葡萄球菌。追查表明该被单是另一医院因新生儿脓疱疮而废弃，未经消毒又用于新建产院婴儿室。从这个案例可以引起我们思索的是什么？医源性疾病（iatrogenicdisease）系指由于医护人员的诊断、治疗或预防措施不当而引起的不利于身心健康的疾病，包括医院获得性感染，药物所致的药源性疾病，长期或大量使用某些药物所致的营养缺乏症等。病人由社会角度转变为病人，当医患关系处理不当时易造成医源性损害。另一方面，医护人员在医疗服务中本身受到各种职业因素影响，例如，在职业接触中本身受到感染，常见的乙型肝炎、肺结核等；接触有害的化学物质；放射性照射等。因此在保护病人的同时也应保护人员的健康。医源性疾病的病因有：①与诊断有关：如医生在判断力所及的情况下发生的误（漏）诊；②与药物有关：不合理用药引起，有时合理用药也可发生药物不良反应；③与手术有关：如的术适应证或方法错误，操作失误，以致损伤健康组织或器官，术后处理不当；④与器械有关：如在使用腔道窥镜或导管等技术中，引起组织器官损伤或各种并发症；非创伤性处理不当，如止血带使用过久，石膏绷带包扎过紧，均可造成损伤；⑤与放射或理疗有关：包括x线、γ射线、核素及各种理疗方法，如使用不当、照射量过大、防护不周，引起损伤；⑥与用语有关：医护人员使用医学用语不当引起病人心理创伤；⑦与预防措施有关：如免疫制剂使用和接种方法不当，引起损伤。医源性疾病的发生取决于三个因素：①医护人员的医疗水平和医德修养；②诊疗技术本身的安全性和使用的合理性；③病人的精神状态和原患疾病的轻重。从目前医学发展水平来看，多数医源性疾病是可以防止的，或经努力可以减少发生。今以常见的医院获得性感染和药源性疾病叙述如下。第一节医院获得性感染医院获得性感染（nosocomialdisease）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。在住院期间获得，出院后才发病者应列入。而住院前获得的感染，入院时正值潜伏期，住院后发病者不作为院内感染。院内感染的确定可根据潜伏期推算、流行病学调查和同源性测定方法。除病人外，医护人员或来访者也可获得院内感染。诊断院内感染的客观指标见表10-1。院内感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异，波动在3%～25%之间。我国住院病人院内感染发病率据1989年统计，约9.7%，感染率近10%。医院死亡病例有1/3～1/4直接死于院内感染。表10-1院内感染诊断的客观指标泌尿道感染原无症状，现出现尿道症状尿常规出现脓细胞或wbc≥10/视野（高倍镜）细菌学定量培养，培养出一种有意义的微生物（＞105/ml）或在多次定量培养中出现大量同一细菌。深呼吸道感染有临床表现（咳嗽、发热、脓性痰、罗音）原有呼吸道感染而出现明显加重者（痰培养或x线检查不是必需的）伤口感染烧伤或术后伤口有脓性排出物或出现典型的感染症状（培养不是必需的）原有感染伤口，从临床或细菌学上证实是一次新的感染心血管感染发生于心瓣膜、心包、心肌或血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）皮肤感染从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性排出物，包括有典型临床表现而皮肤完好者（不一定要细菌学阳性培养）胃肠道感染出现临床表现，且粪便培养出少门菌、痢疾杆菌、耶尔森菌或其他病原菌。如果没有阳性培养结果，只要流行病学资料证实有院内交叉感染时，也可认为是院内感染败血症任何阳性血培养，入院时无菌血症并无标本污染腹腔内感染腹腔内出现脓肿或腹膜炎骨髓感染有典型临床表现，或出现有意义的x线结果（细菌学检查不是必需的）脑膜感染有临床表现或脑脊液培养阳性针刺位感染在针刺部位有脓性分泌物或出现典型感染体征（血栓性静脉炎，只有当抽出的插管分离培养到阳性结果才认为是感染）一、与院内感染有关的因素医院的环境在很多方面不同于其他公共场所。大多数院内感染是由于存在于一般人群中的微生物引起。这类微生物在健康人群中不会引起疾病或仅出现轻微症状。因此院内感染发生有其特定条件：（一）机体因素一般病人均处于抵抗力低下状况，几乎所有传染因子均可引起院内感染。一个病人的正常或条件致病菌感染可以转给其他病人。尤其是新生儿免疫机制尚未成熟，老年人随年龄增长发生生理改变，故危险性大。患某些疾病的人，院内感染易感性增高，例如恶性肿瘤（尤其是涉及造血系统的肿瘤）、粒细胞缺乏症、免疫缺陷综合征、严重烧伤和某些皮肤病、严重营养不良、昏迷、糖尿病、支气管肺部疾病、尿毒症、肝硬化等。（二）应用某些诊断或治疗手段这些人往往对院内感染易感性增加。例如外科手术后保留导管（尤其是静脉内和膀胱内）、气管插管或切开、输血、麻醉、使用免疫抑制药物、抗生素等。（三）医院中病人集聚各类病人密集程度和相互接触机会决定了院内感染发生的可能性。医院内耐药菌株常多。一般卫生状况不良为院内感染创造条件。二、院内感染的种类（一）交叉感染（crossinfection）交叉感染是在医院内获得而引起的微生物感染。可以从病人传给病人；病人传给医务人员或从医务人员传给病人或其他病人；病人家属作为带菌者传给病人。（二）环境感染（environmentalinfection）指接触到被污染过的物品所获得的微生物感染，例如尿布、被单、床架、床头柜、擦桌布、病历卡、门把手、拖把、食具、玩具等。（三）内源性感染（endogenousinfection）指来自病人自身的感染，病人本身是病原体携带者，由于全身抵抗力低下而引起自身感染。三、污染途径各种来源的污染可以经一条或几条途径，直接或间接进入人体。（一）空气病人近距离接触时，微生物在飞沫中或直接传给他人。轻度咳嗽时飞沫可传播2～3米远。一些存活力强的微生物甚至可在飞沫核或尘埃中存在较长时间并经较远距离传播，如结核菌。有的呼吸道病毒，如流行性感冒病毒，尽管对外界抵抗力不强，但经空气传播危险性甚大。（二）手手的接触面广泛，最易受污染和传播微生物。这种间接传播对易感者来说获得的微生物量不大，但由于病人机体抵抗低下，对感染剂量要求低，从而引起传播。（三）医疗器械医疗器械是共用的，有的每次用后消毒，但达不到消毒效果。（四）药品血制品传播肝炎，静脉用和口服制品受污染引起院内感染机会甚多。有些不宜进行灭菌（因灭菌后失效或改变药性或产生副作用）的非无菌制剂，受微生物污染机会甚多。一些口服液剂，包括糖浆、饮剂等含糖较多的液剂，因呈酸性，不适于细菌生长，但易受真菌污染。一些外用制剂往往在配制过程中受污染。消毒剂、抗菌制剂，原是用来杀灭或抑制微生物生长的，但常因配制时所用洗涤剂或容器被污染而引起制剂污染。四、防制和监测（一）医院合理布局在医院建筑设计时就应考虑到防止交叉感染，兼顾方便病人就诊和治疗，妥善处理各种废弃物，以免污染环境。例如，传染病科应设在单独建筑内；医院的出入口、走廊、楼梯、电梯等应注意有效地防止交叉感染；病室中两排床之间最小间距应为1米；每床占用横宽最好为2米；传染病房污水应有消毒处理设施。候诊室最易发生交叉感染，应分科设立，尤其是儿科，应设预检查，发现有传染可疑时，即送隔离诊断室诊察，并有专用出口。我国公共场所卫生标准（gb-9071-88）对医院候诊室提出卫生标准，其中细菌总数要求不超过4000个/m3。（二）建立健全的规章制度如严格的隔离消毒制度、无菌操作规程、家属探望制度、病区清扫制度、污物处理制度、合理使用抗生素及限制性使用抗生素制度、高危病人定时巡视制度、高危病区（如手术室、新生儿室、术后监护室）严格消毒制度等。隔离包括传染源隔离和反隔离（将非传染病病人与有传染可能的人隔开，以免遭病原体侵袭）。入院时已确诊为传染病者均应进行分类，进入相应的传染病病区。隔离时间和长短视疾病传染期长短和药物治疗效果而定。对大面积烧伤、粒细胞缺乏症或严重免疫缺陷病人“反隔离”更为重要，但这类病人往往由于他们自身带到医院的病菌引起感染。当隔离一旦失败或发现有病人已患某些可引起院内感染的疾病并可危及医务人员和其他高危病人时，应采取积极措施预防病情扩大和疾病播散。例如对某一常见传染病，尽可能动员易感儿童及早出院或在潜伏期的后半阶段置于隔离室。（三）加强监测控制监测控制是控制感染的关键。1990年起全国已全面开展院内感染监测控制工作。每个医院建立院内感染管理委员会，执行院内感染监测制度。各临床科室有专（兼）职人员负责日常工作以及早发现和统计院内感染病例，及时发现危险因素、病原菌及其耐药性问题，为采取有效控制措施提供依据。监测制度要求：①各科医务人员严格掌握、正确使用院内感染诊断标准，做好院内感染病例登记工作；②各科住院医师必须在住院病人住院病史上认真记录感染病例的详细情况；③管理委员会按月准确统计全院院内感染病例数和感染率，并按科室和感染部位分别统计分析；④对院内感染监测资料进行定期或不定期核查，以统计漏报率和监测中存在问题；⑤定期进行抗生素敏感试验。表10-1院内感染诊断的客观指标泌尿道感染原无症状，现出现尿道症状尿常规出现脓细胞或WBC≥10/视野（高倍镜）细菌学定量培养，培养出一种有意义的微生物（＞105/ml）或在多次定量培养中出现大量同一细菌。深呼吸道感染有临床表现（咳嗽、发热、脓性痰、罗音）原有呼吸道感染而出现明显加重者（痰培养或X线检查不是必需的）伤口感染烧伤或术后伤口有脓性排出物或出现典型的感染症状（培养不是必需的）原有感染伤口，从临床或细菌学上证实是一次新的感染心血管感染发生于心瓣膜、心包、心肌或血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）皮肤感染从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性排出物，包括有典型临床表现而皮肤完好者（不一定要细菌学阳性培养）胃肠道感染出现临床表现，且粪便培养出少门菌、痢疾杆菌、耶尔森菌或其他病原菌。如果没有阳性培养结果，只要流行病学资料证实有院内交叉感染时，也可认为是院内感染败血症任何阳性血培养，入院时无菌血症并无标本污染腹腔内感染腹腔内出现脓肿或腹膜炎骨髓感染有典型临床表现，或出现有意义的X线结果（细菌学检查不是必需的）脑膜感染有临床表现或脑脊液培养阳性针刺位感染在针刺部位有脓性分泌物或出现典型感染体征（血栓性静脉炎，只有当抽出的插管分离培养到阳性结果才认为是感染）头孢类的分代第一代：头孢噻吩（先锋霉素1号）头孢噻啶（先锋2号）头孢氨苄（先锋4号）头孢唑啉（先锋5号）头孢拉定（先锋6号）头孢羟氨苄作用与特点、临床应用。1.肾毒性较第二、三代大。2.对B-内先胺酶较稳定，不及第二、三代。3.主要用于耐药金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。第二代：头孢孟多（头孢羟唑）头孢呋辛（西力欣、头孢呋肟）头孢克洛（头孢氯氨苄）。头孢尼西钠作用、特点、应用。1.对革兰阳性菌较第一代略差，对革兰阴性菌作用明显增强，部分厌氧菌高效。2.对B-内先胺酶较稳定。3.对肾毒素较第一代小。4.主要用于敏感菌所致的呼吸道，胆道及泌尿感染等。西丁钠效果类似于二代头孢头孢丙烯也是二代头孢第三代：头孢克肟头孢噻肟头孢曲松（菌必治）头孢他定（复达欣）头孢哌酮（先锋必素）头孢他美酯头孢米诺钠作用特点应用、1.对厌氧菌及革兰阴性菌较强，（包括铜绿假单胞菌）对革兰阳性菌作用不及一、二代。2.对B-内先胺酶更稳定。3.对肾基本无毒性4.主要用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系，肺炎，脑膜炎，败血症及铜绿假单胞菌感染等。其中“头胞他定”目前作用于抗铜绿假单胞菌最强的抗生素。第四代：头孢匹罗头孢吡肟1.广谱、高效、对某些革兰阴和阳性菌均有较强大的抗菌作用。2.对B-内先胺酶稳定性最高。3.无肾毒性。4.主要用于难治感染。*****************************************************************头孢菌素系由头孢菌的培养液中分离出的头孢菌素C，经半合成