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咯血的诊治北京友谊医院呼吸内科贺正一咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血24小时内：少量：20ml；中等量：20-600ml；大量：600ml咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征问题：出血原因不易确定咯血原因的诊断多数是可能性的诊断缺少对大咯血有效的治疗措施流行病学情况变化（结核、支扩减少），文献相对陈旧，新技术推广不够大咯血：有危及生命倾向的咯血判定标准条件：单位时间内大量咯血一次咯血100ml以上6小时咯血300ml以上24小时咯血600ml以上美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75％南非：24小时咯血200ml以上。死亡率10％，明显增高大咯血发生率在咯血中约为1.5%咯血造成死亡因素基础肺功能差无力把血咯出肺内存留血量大，肺泡内贮留400ml以上引起气体交换障碍出血速度、失血量伴随其他疾病血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气血凝结成块，阻塞性通气障碍出血部位解剖出血部位支气管动脉90%肺动脉5-10%肺静脉肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉肺泡毛细血管基底膜表面受损（伴毛细支气管炎，不伴毛细支气管炎）弥漫性肺泡出血综合征支气管动脉起源：胸3～5主动脉，解剖变异大，2～3根分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉――栓塞治疗可发生截瘫是发生大咯血的主要部位多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂肺动脉肺动静脉畸形――较少见肺栓塞、梗死结核空洞的Rasmussen’s动脉瘤主动脉动脉瘤常见咯血原因：感染：支气管扩张支气管炎肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）肺结核、非结核分枝杆菌病寄生虫：肺吸虫、包虫肺真菌病（肺曲菌病）常见咯血原因：肿瘤性疾病原发性肺癌转移性肺癌支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮癌常见咯血原因：心血管疾病肺梗死、肺栓塞二尖瓣狭窄左心功能不全、肺淤血先天性心脏病主动脉瘤肺动静脉瘘支气管血管瘤支气管动脉瘘非感染性炎症、血管炎Wegener肉芽肿显微镜下多血管炎，churg-strauss综合征风湿性疾病（SLE等）Behcet病肺出血—肾炎综合征（Goodpasture综合征）常见咯血原因：常见咯血原因：其他支气管结石、息肉、异物出血性因素（白血病、血小板减少、vWb病）支气管、肺子宫内膜异位症特发性肺含铁血黄素沉着症其他胸部外伤、肺挫伤、气管支气管断裂医源性：气管镜活检、TBLB、经皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗凝肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔离症特发性：气道出血、肺泡出血常见咯血原因：感染性疾病是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死气道任何部位严重感染都可伴发咯血肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。肺脓肿，可有大咯血，20～50％肺结核咯血发生率15～36％，大咯血1.5％（专科）肺组织破坏或空洞形成气管内膜结核灶坏死脱落慢性空洞，Rasmussen’s动脉瘤慢性：5～7％，死于大咯血咯血常是活动性肺结核就诊原因非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球男47岁大咯血陈旧结核A:肺门升高、肺动脉变窄B:支气管动脉增生，B-Pshunt，肺静脉返流女67岁陈旧结核脓胸大咯血A:左肺动脉不显影B：支气管动脉扩张增生与左肺动脉shunt气道炎症性疾病支气管扩张症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大出血来自支气管动脉，有体循环压力HRCT诊断女43岁支气管扩张大咯血A：左下叶肺动脉变窄血少B：支气管动脉扩张迂曲增生B-Pshunt支气管炎小量咯血支气管炎COPD气管镜检查可有炎性改变肺不张可造成咯血气道炎症性疾病女61岁中叶不张A：中叶肺动脉不显影B:萎缩中叶支气管动脉增生B-Pshunt弥漫性泛细支气管炎（DPB）慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短常伴副鼻窦炎低氧血症、冷凝集试验(+)后期支扩、咯血气道炎症性疾病DPBDPB支气管结石、息肉钙石脱落刺破血管咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见支气管息肉气管镜所见气道炎症性疾病真菌感染曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌大咯血肺切除曲菌病标本A：支气管动脉B-Pshunt肺曲菌病B:支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支男48岁发热咯血A:肺动脉造影B6显示不良、外压B：支气管动脉肺门血管增生病理：肺隐球菌寄生虫感染肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血肺包虫：1/3有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血肿瘤咯血支气管肺癌30-50%有咯血痰中带血2周以上中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症男58岁咯血右肺腺癌A:右肺上叶肺动脉闭锁B:营养肿瘤支气管动脉肿瘤坏死形成空洞类癌支气管类癌腺样囊性癌（圆柱瘤）粘液表皮癌多数有咯血，可有大咯血气管镜可见深红色或粉色肿瘤，活检可致命性出血气管镜肿瘤出血肺转移癌偶尔发生咯血恶性黑色素瘤乳腺癌绒毛膜癌甲状腺癌骨肉瘤肺血管、心血管疾病肺血管病原发、继发肺动脉高压先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂肺动静脉瘘与小气道相通时咯血先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）可以是孤立Osler-Weber-Rendu奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张8%发生过大咯血肺血管、心血管疾病气管镜下血管扩张迂曲肺栓塞常有一定量咯血，特别是肺梗死典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水X线：小面积的渗出性病灶肺血管、心血管疾病女33岁胸痛咯血A:舌叶肺动脉狭窄分支无显影B:舌叶支气管动脉增生心血管疾病二尖瓣病变左心衰肺充血肺泡水肿静脉系统淤血主动脉瘤与支气管之间滴漏肺血管、心血管疾病男53岁二尖瓣关闭不全咯血A：左房右房大B:支气管动脉造影未见异常气管镜血管网扩张心功能改善后咯血停止主动脉瘤咯血免疫性疾病弥漫性肺泡出血综合征系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎肺泡出血Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管中心坏死形成空洞Goodpasture综合征：抗基底膜抗体与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、高安病、Bechset病女32岁突然大咯血A：肺动脉造影右上叶未显影B:支气管动脉明显扩张B-Pshunt代偿怀疑血管炎医源性咯血气管镜检查：TBLB经胸壁针刺活检肺动脉导管球囊扩张药物：抗凝其他原因外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病、骨髓移植后病因不明咯血：5-34%气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性诊断思路（临床途径）确定出血是否来自下呼吸道、肺除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查除外上消化道出血：咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性判定咯血次数、咯血量多年、反复：支扩、曲菌、类癌首次：结核、肺癌小量：感染性、肺癌大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞诊断思路（临床途径）伴随症状伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌伴发热：低热：结核；高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegener伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞诊断思路（临床途径）相关因素：外伤、医源性、溶媒（Goodpasture）月经：“替代性月经”、子宫内膜异位诊断思路（临床途径）体格检查：鼻咽部：肿瘤、Wegener皮肤：毛细血管扩张胸部血管杂音：肺动静脉畸形罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部位）下肢水肿：心功能不全、静脉血栓诊断思路（临床途径）胸部X线浸润影：结核、肺炎、肺梗死纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩蜂窝状、卷发样：支扩空洞：结核、肺化脓症、癌性空腔内伴球形影：肺曲菌病球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘诊断思路（临床途径）肺不张：肺癌、炎症肺水肿：左心功能不全弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血黄素沉着症、DPB咯血者可X线正常胸部CT：对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义诊断思路（临床途径）实验室检查血常规、血型、生化凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体痰细菌学、细胞学、真菌有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等血气分析诊断思路（临床途径）超声心动图诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞心导管：必要时肺动脉、支气管动脉造影气管镜检查：检查时机咯血基本控制，原因不清手术前（有限）诊断思路（临床途径）咯血病史体检咯血上呼吸道出血呕血胸部X线血常规生化血气分析正常异常全身性疾病气管内病变心影扩大肺淤血肺野病变心血管疾病支气管炎症肿瘤肺炎症其他支气管扩张支气管炎支气管肺癌类癌肺结核肺脓肿肺炎肺真菌病肺寄生虫风湿性疾病进一步详细检查：胸部CT、凝血机制、气管镜、超声心动图、痰检查、风湿性疾病检查评估出血程度主要检查咯血的诊断程序咯血的处理小量出血一般处理：安静、休息、抗菌药、适当镇咳药止血药：安络血：5-10mg，3次/日云南白药：0.5，3次/日止血敏：250mg，肌注，2次/日中等量、大咯血早在希波克拉底（Hippocrati）时代把对咯出大量血的恐惧程度用作测试医生素质的尺度，至今仍是具有挑战性的问题。处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血咯血的处理预防气道阻塞一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通畅、镇咳适度。体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流加强监护生命体征：血压、呼吸、氧合抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心肺复苏装置咯血的处理止血药垂体后叶素：使肺循环血流量减少，肺血管收缩。大咯血首先5～10单位＋5％或50％葡萄糖溶液20～40ml，静注；10单位＋5％葡萄糖溶液500ml，静滴。不良反应：面色苍白、心慌、恶心、腹痛、便意等妊娠禁用；高血压、冠心病慎用咯血的处理氨甲苯酸（对羧基苄胺）：抗纤维蛋白溶解0.1～0.3，5％GS10～20ml，静注或静滴酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板功能0.25～0.75，肌注、静注或静滴，2～3次/日立止血：类凝血酶作用2克氏单位（KU）静注；1KU，肌注，1次/日咯血的处理激素：抗炎、减少渗出、抑制肥大细胞脱颗粒、降低肝素水平，用于炎性咯血、结核、肺炎。在抗炎、抗结核基础上应用。地塞米松：10～20mg/日；氢化可的松：100-300mg/日弥漫肺泡出血：强的松1mg/kg/日+环磷酰胺2mg/kg/日血管扩张剂：降低肺动脉压，血液分流到四肢、内脏“内放血”。α受体阻滞剂：酚妥拉明或酚苄明10-20mg，静滴。注意补充血容量。其他药：654－II、少量冬眠灵、普鲁卡因咯血的处理抗菌药：炎症咯血广谱抗生素硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染：甲硝唑：500mg，2～3次/日，静滴替硝唑：400～800mg，2次/日，静滴血浆置换：Goodpasture、血管炎咯血的处理萎陷疗法药物无效膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血肺下部出血效果好人工气腹：1000-2000ml咯血的处理经气管镜止血原因不明的咯血小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者经气管插管检查监测、给氧盐水20ml＋肾上腺