4个人健康保险(FPCC)

1个人健康保险FPCC《个人风险管理与保险规划》课程主讲人：郑伟北京大学经济学院风险管理与保险学系2本讲提要一、健康保险概述二、医疗费用保险三、疾病给付保险四、失能收入保险五、个人健康保险的常见条款中国健康保险分类：疾病保险以疾病为给付保险金条件的保险。医疗保险以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。收入保障保险以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。3一、健康保险概述（一）健康保险的含义（二）健康保险的分类（三）影响健康保险发展的主要因素4（一）健康保险的含义健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。5（一）健康保险的含义健康保险比寿险更复杂，为什么？在保单有效期内，保险事故可能发生多次损失程度可能多种多样需要更多的技术性定义（医学方面等）涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者6（二）健康保险的分类1、从保障内容看，健康保险可分为：（1）医疗费用保险（2）疾病给付保险（3）失能收入保险7（二）健康保险的分类2、从投保方式看，健康保险可分为：个人健康保险团体健康保险较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。8（二）健康保险的分类3、从政策属性看：社会医疗保险（政府社保机构开办）补充医疗保险（保险公司开办，政府给予税收等政策支持）商业健康保险（保险公司开办）本讲只讨论保险公司开办的商业健康保险9（三）影响健康保险发展的主要因素1.收入水平2.人口年龄结构3.医疗技术进步4.社会医疗保险5.医疗服务组织的运作方式6.保险公司的承保与风险控制能力10二、医疗费用保险（一）医疗费用保险的含义（二）医疗费用保险的主要内容（三）医疗费用保险的主要类型11（一）医疗费用保险的含义医疗费用保险为特定的医疗费用提供保障，具体包括医疗费、手术费、药费、门诊费、护理费、检查费、住院费用等。可以是针对某几类医疗费用的基本给付，也可以是包括范围广泛的综合性给付。给付可能直接给付给医疗机构，也可能实报实销付给被保险人。12（一）医疗费用保险的含义谁需要？未被团体健康保险或政府健康保险计划覆盖的个人。虽拥有团体或政府健康保险计划，但因其仅提供基本医疗保障，所以需要通过个人商业健康保险寻求补充保障的个人。虽拥有个人商业健康保险，但现有保障不足的个人。13（二）医疗费用保险的主要内容1.保险期限和责任期限2.保障项目3.医疗费用分摊方式141.保险期限和责任期限（1）保险期限保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限；发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。（2）责任期限责任期限是指被保险人对医疗费用负责的期间，它起始于保险事故，即患病住院之日，止于保险单规定的一定时期之后，常见的有90日、180日、360日等，其中以180日居多。151.保险期限和责任期限例8.1：尹先生购买了一张个人医疗费用保险单，保险期限从2003年7月1日至2004年6月30日，责任期限为180日。试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用：Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈出院；Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院；Q3：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院；Q4：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年12月1日治愈出院。161.保险期限和责任期限Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈出院；A1：由于尹先生在保险期限内患病，并在保险期限内治愈，不必考虑责任期限，保险人应承担所有保险范围内的医疗费用。171.保险期限和责任期限Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院；A2：尹先生在保险期限内患病（2003年8月1日），保单规定的责任期限在保险期限之内（即2004年1月27日）满期，保险人只承担保险期限内（截至2004年6月30日）发生的属于保险范围的医疗费用，2004年7月1日至8月1日发生的任何医疗费用不予补偿。181.保险期限和责任期限Q3：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院；A3：尹先生在保险期限内患病（2004年5月1日），保单规定的责任期限在保险期限之外满期（即2004年10月27日），保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。由于尹先生在责任期限内治愈，即使在2004年7月1日至8月1日之间发生的医疗费用已在保险期满后，也应由保险人予以补偿。191.保险期限和责任期限Q4：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年12月1日治愈出院。A4：尹先生在保险期限内患病（2004年5月1日），保单规定的责任期限在保险期限之外满期（2004年10月27日），保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。由于尹先生在责任期限届满时继续接受治疗，保险人对发生于2004年10月28日至2004年12月1日之间的任何医疗费用不予补偿。202.保障项目医疗费用保险既要为被保险人提供充分的医疗费用保障，又要考虑保险经营成本，防止因医疗费用控制不力、给付过多等发生亏损。因此，保险人通常在合同中明确规定医疗费用保障项目。不同保单医疗费用保障项目差异很大，投保时应认真阅读相关保单条款。通常，对直接费用（如医疗费、手术费、药费等）予以补偿，间接费用（如膳食费等）视具体情况而定。213.医疗费用分摊方式常见的医疗费用分摊方式有：（1）免赔额（2）比例给付（3）保单限额此外，许多保单还引入“止损条款”22（1）免赔额含义又称自负额，是指在保险事故导致的损失中由被保险人自己承担的金额，据此被保险人发生的医疗费用在免赔额以下的部分由自己承担，超额部分由保险人补偿。形式每次事故固定金额免赔每次事故固定比例免赔日历年度固定金额免赔日历年度固定比例免赔23（1）免赔额好处保险公司平均赔付降低，保费相应下降免去大量小额理赔，节约了有关理赔费用为投保人提供了防损、减损的经济激励不同风险的投保人可根据各自状况选择免赔额的高低，获得适合的保险需求。24（2）比例给付保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿通常为80％，剩余的20％由被保险人承担。25（3）保单限额即保险公司承担的最高赔偿限额不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人只对该限额内的医疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定限额后，超额部分不予补偿。26“止损条款”当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额（如5000元）后，保险人将补偿被保险人发生的其余费用。27例8.2医疗费用分摊举例崔女士买了一张医疗费用保险单，该保单日历年度免赔额为500元，并包含一个20％的比例分摊条款和5000元的止损条款。假设崔女士在2003年发生保险责任范围内的医疗费用为（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？28例8.2医疗费用分摊举例（a）400元崔女士：400元保险公司：0元（b）4000元崔女士：500＋20％×（4000－500）＝1200元保险公司：4000－1200＝2800元（c）40000元崔女士：min{500＋20％×（40000－500）,5000}＝min{8400,5000}=5000元保险公司：40000－5000＝35000元29（三）医疗费用保险的主要类型1.基本医疗费用保险2.高额医疗费用保险301.基本医疗费用保险（1）住院医疗费用保险（2）手术费用保险（3）门诊医疗费用保险31（1）住院医疗费用保险该险种为特定的住院费用提供保障通常可以单独投保住院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各项检查费等通常规定每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。主要目的是为了防止道德风险32（2）手术费用保险该险种为被保险人进行外科手术而发生的医疗费用提供保障可以单独投保，也可作为住院医疗费用保险的附加险33（3）门诊医疗费用保险该险种为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等342.高额医疗费用保险高额医疗费用保单可以规定一个高额的保额上限（如100万元），也可以对每一项医疗费用规定最高限额。高额医疗费用保险通常包括：补充大额医疗费用保险基于某一基本医疗费用保单而补充签发的为超过基本医疗费用保单保障水平的医疗费用提供补偿为超过基本医疗费用保单保障范围的医疗费用提供补偿综合大额医疗费用保险将补充大额医疗费用保险和基本医疗费用保险结合在一起在一张保单中提供足够的医疗费用保险35条款示例平安个人住院费用保险（99型）条款第二条保险责任首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无等待期。对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。36条款示例在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：一、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，本公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付。但如果被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，本公司按照实际支出的80%给付。二、被保险人因器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院的费用总额以及住院期间前后各30天内因与该次器官移植相同原因而发生的门诊费，由本公司支付80%。37条款示例平安个人住院安心保险（99型）条款第二条保险责任本保险的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分包括一般住院日额保险金和癌症住院日额保险金两项责任，可选部分包括器官移植保险金和手术医疗保险金两项责任。投保人必须投保基本部分，亦可加投可选部分。投保人在投保可选部分时，须同时投保两项责任，不可只选择其中一项投保。首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月，续保或因意外伤害住院治疗的无等待期。对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。38条款示例在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：一、基本部分1.一般住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付住院日额保险金，即：每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天；被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人住院第一天开始给付住院日额保险金，即：意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。保险责任有效期内一般住院日额保险金给付天数最多可达365天。2.癌症住院日额保险金：被保险人因初次患癌症，经医院诊断必须住院治疗，本公司按被保险人实际住院天数给付癌症住院日额保险金。保险责任有效期内癌症住院日额保险金给付天数最多可达180天。39条款示例二、可选部分1.器官移植保险金：被保险人经医院诊断明确且施行器官移植手术者，本公司按其实际支出的合理且必要的器官移植费给付器官移植保险金。保险责任有效期内器官移植保险金累计给付以约定保险金额为限。2.手术医疗保险金：被保险人经医院诊断明确且施行非器官移植手术者，本公司按其实际支出的手术费的80%给付手术医疗保险金，保险责任