第七单元免疫

第七单元免疫、变态反应、结缔组织病第一节小儿免疫系统特点免疫系统发生、发育始于胚胎早期，到出生时尚未完善，随着小儿年龄增长逐渐达到成人水平，故小儿，尤以婴幼儿，通常处于生理免疫低下状态。以下从三方面概述小儿免疫系统特点：一、特异性细胞免疫（T细胞免疫)(一)胸腺胸腺是淋巴样干细胞分化发育为成熟T细胞的场所，出生时可在X线胸片前上纵隔部位显影，直到3～4岁时胸腺影在X线胸片上消失，到青春期后胸腺开始萎缩。【真题库】男性患儿，出生后表现持续性鹅口疮，9个月后因真菌性肺炎死亡。尸检发现其胸腺发育不全。此患儿发生持续感染主要由于（2001A.B.C.D.E.答案：B（2001）[解析]：婴幼儿期尸检发现其胸腺发育不全提示T细胞功能缺陷，因此应是细胞免疫缺陷引起。(二)T细胞足月新生儿外周血中T细胞绝对计数已达到成人水平，其中CD4细胞数较多，CD4／CD8的比值高达3～4，以后逐渐下降，2岁时达到2，为成人水平。小于胎龄儿及早产儿的T细胞数量较少，约在1月龄时上升至足月儿水平，但小于胎龄儿的T细胞数在1月龄时仍低于足月儿。(三)细胞因子机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子。CD4+T淋巴细胞受到抗原或丝裂原刺激后，可以分化为两个功能性亚群，即Th1和Th2，这两个亚群又分别产生不同的细胞因子，Th1可产生白细胞介素2(IL-2)、r-干扰素(IFN-r)及a-肿瘤坏死因子(TNF-a)等，Th2细胞可产生白细胞介素4、5及l0(IL-4、IL-5、IL-10)等。新生儿时T细胞功能差于成人，IFN-r产量为成人的l／8～1／10，IL-4产量为成人的l／3，因此T细胞免疫应答向Th2偏移。约在3岁以后IFN-r及IL-4才达到成人水平。【真题库】(33～34题共用备选答案)（2005A．1B．2C．3D．4E．533题．小儿T细胞分泌IL-4答案：C（200534题．小儿T细胞分泌INF-答案：C（2005二、特异性体液免疫(B细胞免疫)(一)骨髓和淋巴结骨髓既是造血组织，又是B细胞成熟的场所，起到类囊的功能。全身各部位的淋巴结发育先后不一，颈及肠系膜的淋巴结发育最早。足月新生儿于腹股沟处已能扪及到浅在淋巴结，2岁后扁桃体增大，以后稍缩小，6～7岁时又增大。l2～l3岁时，淋巴结发育达到顶峰。(二)B细胞与T细胞免疫相比，B细胞免疫发育较迟缓。B细胞对抗原刺激在胎儿时即能产生相应的lgM类抗体，但产生有效的相应的IgG类抗体需在出生3个月后才出现。足月新生儿B细胞量略高于成人，而小于胎龄儿外周血中B细胞数量较少，不利于抗感染的特异性抗体产生，容易发生暂时性低丙种球蛋白血症。(三)免疫球蛋白具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白(Ig)，是B细胞的产物，存在于血管内外的体液中和B细胞的膜上，分为IgG、IgA、IgM、IgD及IgE五类。血清中Ig含量与年龄有关，并受种族、营养等因素影响。【真题库】5BABCDOE答案：B1．IgG唯一能通过胎盘的Ig类别，脐血中IgG高于母体水平，早产儿、小于胎龄儿和过期胎儿的IgG水平低于母体。生后3-6个月血清IgG降至最低点，8-10岁达成人水平。2岁以下IgG2水平低，易患荚膜细菌感染（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎双球菌）。2．IgM胎儿期已能产生IgM，3-6岁达成人水平。如脐血IgM增高，提示宫内感染。不能通过胎盘，3．IgA脐血中IgA升高同样提示宫内感染。发育最迟，血清IgA含量于少年时达到成人水平。分泌型IgA是粘膜局部抗感染的重要因素，出生后2～3周婴儿的眼泪和唾液中可检出IgA。IgA不易被蛋白酶破坏，婴儿可从母乳中获得分泌型IgA，在肠道发挥抗感染的作用。4．IgD和IgE都难以通过胎盘。新生儿血中IgD含量极微，5岁时才能达到成人水平的20％，其生物学性状尚不清楚。IgE是一种引起I型变态反应的反应素抗体，脐血中含量很少，有可能通过母乳获得，约7岁时达到成人水平。【真题库】1.(2002)AB细胞免疫的发育较TBIgG类抗体应答需在出生1年后才出现CIgMDBE答案：C(2002)[解析]：B细胞免疫发育较T细胞迟缓。IgG类抗体新生儿即可自身合成，但速度较慢，至10-12个月时体内IgG均为自身产生。胎儿期已能产生IgM，出生后更快，男孩3岁时，女孩6岁时达到成人血清水平。足月新生儿B细胞量略高于成人。IgG是唯一能通过胎盘的免疫球蛋白。【真题库】2.(2003)A1～2B3～4C5～6D7～8E9～10答案：C(2003)三、非特异性免疫(一)吞噬作用大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞，大单核细胞可分化为定植于组织中的巨噬细胞。胎龄34周时，中性粒细胞的趋化、吞噬和杀菌功能已趋成熟，但新生儿因分娩过程中缺氧、缺乏血清补体、缺乏调理素及趋化因子等因素，新生儿时期各种吞噬细胞功能呈现暂时性低下。(二)补体系统足月婴儿出生时血清补体C1、C2、C3、C4、C7及备解素的浓度约为成人的60％，约半数新生儿补体经典途径溶血力低于成人水平，其补体旁路激活溶血活性低下者更多，一般在生后6～12月时，各种补体成分的浓度及溶血性达到成人水平。【真题库】1.ATB新生儿BCIgGDIgM水平过高，提示可能有宫内感染E6~12个月达成人水平答案：C[解析]：IgC；是唯一能通过胎盘的Ig类别，其转运过程为主动性。【真题库】2.(2003)A2个月B3个月C4个月D5个月E6答案：E(2003)[解析]：母体的补体不转输给胎儿，一般在生后6～12月时，婴儿各种补体成分的浓度及溶血性达到成人水平。四、原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病的临床表现由于病因不同而极为复杂，但其共同的表现确非常一致，即反复感染，易患肿瘤和自身免疫性疾病。多数原发性免疫缺陷病有明显家族史。【真题库】1.原发性免疫缺陷病的共同临床表现是ABCDE答案：D【真题库】2.(2002)ABCDE答案：E(2002)[解析]：原发性免疫缺陷病的主要表现是感染，表现为反复、严重、持久的感染。第二节支气管哮喘支气管哮喘(简称哮喘)是一种多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等参与的气道慢性炎症性疾病，伴有气道的高反应性。本病是儿童时期常见的过敏性疾病，发病率有逐年增高的趋势。一、诊断(一)婴幼儿哮喘诊断标准凡年龄3岁，喘息反复发作者．可按计分法进行诊断：1．喘息发作≥3次3分2．发作时肺部闻及呼气相哮鸣音2分3．喘息症状突然发作1分4．具有其他特异性病史，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎l分5．一、二级亲属中有哮喘1分评分标准为：总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘；哮喘发作只2次，或总分≤4分者初步诊断婴幼儿哮喘(喘息性支气管炎)，如肺部有哮鸣音可作以下试验：①l‰肾上腺素每次0.0lmg／kg皮下注射，l5～20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；②予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。【真题库】2岁女孩，突发喘息1天，查体:体温正常。稍气促，两肺广布哮鸣音。母有哮喘史。给予沙丁胺醇气雾剂吸入后，肺部哮鸣音逐渐消失，按评分法该患儿评分是（2004）A2分B3分C4D5分E6答案：E（2004）[解析]：母有哮喘史，1分；突然发作喘息，1分；两肺满布哮鸣音，2分；予沙丁胺醇气雾剂吸入后，肺部哮鸣音逐渐消失，2分，共计6分，选E。(二)3岁以上儿童哮喘诊断依据1．喘息呈反复发作(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。2．发作时肺部出现哮鸣音。3．平喘药物治疗显效。疑似病例可选用l‰肾上腺素皮下注射，最大量不超过0.3ml／次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入．观察l5分钟，有明显疗效者有助于诊断。(三)咳嗽变异性哮喘诊断标准1．咳嗽持续或反复发作1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。2．临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效，除外其他引起慢性咳嗽的疾病。3．用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(是诊断本病的基本条件)。4.过敏史或过敏性家族史。5.气道呈高反应性，支气管激发试验阳性（可作为辅助诊断条件）。【真题库】1．小儿咳嗽变异性哮喘的诊断依据是（2005ABCDE答案：B[解析]：支气管扩张剂可缓解咳嗽发作是咳嗽变异性哮喘的基本诊断条件，也是其诊断依据。【真题库】2.小儿咳嗽变异性哮喘诊断的基本条件是A．咳嗽持续B．咳嗽反复发作C．咳嗽经抗生素治疗有效D．有个人或家庭过敏史E．用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解答案：E【真题库】3.5岁男性，咳嗽4个月，凌晨及活动后加剧，服用多种抗生素无效，服用特布他林（博利康）后有缓解。查体：无发热，面及颈部散在湿疹。两肺呼吸音粗，该病儿最可能的诊断是(2002)ABCDE答案：C2002）[解析]：咳嗽持续大于1月,清晨及活动后加重；长期抗生素治疗无效；支气管扩张剂可使【真题库】4.(124～125题共用备选答案)2005）ABCDE124题.答案：E2005）125题.答案：B二、治疗哮喘的治疗原则为去除病因、控制发作和预防复发。(一)去除病因应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素如被动吸烟、油漆味、冰冷饮料及气候突变等。(二)控制发作主要是解痉和抗炎治疗，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰的分泌。1．支气管扩张剂(1)拟肾上腺素类药物：β肾上腺素能受体兴奋剂，增加细胞合成cAMP，使支气管平滑肌松弛和肥大细胞稳定。目前常用药物有：①沙丁胺醇(舒喘灵)，另有喘乐宁气雾剂，可吸入干粉制剂(称喘宁蝶)；②特布他林(舒喘宁、喘康速)；③克仑特罗(氨哮索)。吸入治疗是首选的药物治疗方法，其具有用量少．起效快及副作用小等优点。使用拟肾上腺素药物无效，可能是因气道被痰液阻塞，或严重缺氧、酸中毒引起支气管平滑肌β受体缺乏反应。此时应停止反复大量应用。(2)茶碱类药物：氨茶碱不仅可以解除支气管痉挛，还有抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒以及刺激儿茶酚胺释放等作用。(3)抗胆碱药物：异丙托溴铵具有较持久解痉作用，可长期给药，未见副作用。2.肾上腺皮质激素类是治疗哮喘的首选药物，但长期应用副作用较多，故多主张局都应用。(1)吸入疗法：倍氯米松气雾剂吸入，每次l00ug，每日2～4次。(2)口服用药：多半应用重症、持续发作或其他平喘药杨难以控制的反复作者。一般不主张长期口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。3．抗生素疑伴有呼吸道细菌感染(特别是合并肺炎者)，需要同时给予适用的抗生素．【真题库】ABCβ2DE答案：A[解析]：糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物，吸入用药是最基本的治疗方法。(三)哮喘持续状态的处理1．吸氧2．补液及纠正酸中毒以l／5张含钠液纠正失水，防止痰液过粘，阻塞气道。用碳酸氢钠纠正酸中毒，改善β受体对儿茶酚胺的反应性。3．糖皮质激素类药物如氢化考的松或琥珀酸氢化考的松、地塞米松，静脉滴注早期应用较大剂量。4．支气管扩张剂可用沙丁胺醇雾化剂吸入或氨茶碱静脉滴注，上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。5．异丙肾上腺素如上述治疗仍无效，可试用异丙肾上腺素，直至PaO2及通气改善，或心率达l80～200次／分时停用。如临床症状好转后可维持治疗24小时左右。6．镇静剂可用水合氯醛灌肠，慎用其他镇静剂；在插管条件下，亦可应用地西泮(安定)。7．机械呼吸具有下列各项条件者可应用机械呼吸：①严重的持续性呼吸困难；②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏迷；⑤吸入40％氧气而发绀仍无改善、PaCO2≥8．6kPa(≥65mmHg)。2005）ABCDE40答案：C2005三、预防(一)自我管理教育必须加强患儿及家属的哮喘防治知识的教育，调动患儿及家属抗病的积极性，积极参加日常活动及体育锻炼，增强体质。平时注意避免过敏原，防止感染、冷饮、油漆味、烟气及气候突变的因素。(二)预防复发哮喘易反复发作，必须注意在疾病治疗控制后，应用药物预防哮喘复发。1．免疫治疗包括脱敏疗法、免疫调节治疗。2．色甘酸钠宜在好发季节前l月开始用药，如4～6周无效者可停用。3．酮替芬作用与色甘酸钠相似