电外科器械使用中的问题与对策

电外科器械使用中的问题与对策ProblemsandSolutionsinUsingtheElectrosurgicialUnitinClinicalEnvironment电外科器械（ElectrosurgicalUnit,ESU），临床习惯称之为高频电刀，有时也包括氩气刀、射频刀等运用电能达到切割、止血等外科治疗目的的器械设备。本文主要探讨高频电刀在临床使用过程中的问题。自1928年Bovie发明首台临床意义上的电刀以来，高频电刀已成为外科、妇科等医师必不可少的工作设备。高频电刀具有集切、凝于一体、能明显缩短手术时间、减少出血等优点。但同时也不能回避其切口脂肪液化率高、对大血管止血不可靠等缺点。现就其临床应用中现存的问题作一简述，并探讨相应的对策。1与手术有关的潜在危险1.1凝血不可靠由于电凝产生的焦痂并不十分牢固，一旦焦痂脱落就会造成再出血。如果焦痂在术后才破裂，则会造成非常棘手的局面，往往需要再次手术止血。有教材[1-3]指出先用止血钳或镊子钳夹，再以刀头接触止血钳能较可靠地止血并避免灼伤过多组织。事实上，由于目前尚没有外科手套能隔绝电凝模式下的最高电压，故而这种操作对手持金属器械的医师有造成手套破损乃至电击的潜在威胁[4]，故不值得提倡。而对于直径大于安全电凝范围的血管，均应仔细结扎或夹闭。赵过超[摘要]本文对电外科器械在临床应用中存在的对患者和操作者的潜在隐患进行了述评，并同时上海交通大学医学院基础医学院，介绍了一些相应的对策。上海200025[关键词]电外科器械；高频电刀；医疗设备；电气安全Abstract:ThispaperBrieflyreviewedthehiddendangerduringusingelectrosurgicalunitintheclinicalenvironmentanddescribedsomeprimarysolutions.ZHAOGuo-chaoKeywords:electrosurgicalunit;highfrequencyelectrotome;medicalinstrument;electricalsafetyBasicMedicineFaculty,ShanghaiJiaotong[中图分类号]TH777[文献标志码]BUniversitySchoolofMedicine,Shanghaidoi：10.3969/j.issn.1674-1633.2011.05.028200025,China[文章编号]1674-1633(2011)05-0096-03针对于电刀的这种缺点，氩气等离子电凝（ArgonPlasmaCoagulation,APC）是更安全、可靠的电凝器械。但是，APC应用于腔镜时，不仅会增高气腹的压力，更有导致气体栓塞的危险，尤其用在大的渗血创面时，气体栓塞显得不可避免[4]。目前，已有可以安全凝固7mm以下的血管的电外科工作站[5]。另一种解决方案是新一代以盐水为导体的射频刀，其温度不会超过100℃，也不会产生焦痂及烟雾，其代表为TissueLinkTM提供技术的一系列电刀。该电刀目前已广泛用于肝胆外科、泌尿外科、胸外科和骨科等。韦玮等人[6]应用TissueLinkTM电刀对20例肝癌患者行肝切除术，术中肝断面管道清晰，不易造成渗血与胆瘘；术后患者肝功能恢复快，住院时间短；且肝脏断面有一坏死凝固带，周围肿瘤细胞可被杀死而降低复发率。Marulanda等人[7]在全髋关节成形术中应用TissueLinkTM电刀能够显著（P≤0.005）降低需要输血的患者例数和输血的量，同时显著（P=0.0001）减少患者的总出血量。1.2对周围组织的热损伤电刀切割的本质是对所需切割组织的热损伤，使得细胞因细胞内液迅速汽化而破裂。然而，这种热损伤并不仅限于所须切割的组织。周正冬等人[8]对腹腔镜胆囊切除术后的胆囊床进行组织检查，结果表明：切缘4mm内的肝细胞已完全坏死；5~8mm的肝细胞部分坏死，肝血窦扩张；9~10mm的肝细胞水肿明显。邹一平等人[9]观察电切后的家兔胆管恢复情况发现：损伤后3天可见胆管壁全层炎性坏死；5~7天后，胆管肉芽及纤维增生，炎性细胞浸润明显。而在腹腔镜手术中使用APC[10]或超声刀[11]代替单极电刀分离组织，能有效减少组织的热损伤。1.3伤口愈合不良与脂肪液化对于皮下脂肪较多的患者及富含脂肪的组织而言，电刀的使用可造成脂肪液化，妨碍伤口愈合或造成无菌性炎症。李爱华等人[12]用高频电刀以不同功率切割家兔皮肤，发现汽化坏死的中心和损伤的范围随电切的功率变大而变大。因而临床上一般不用电刀切开皮肤，整形外科也应注意使用时的功率，以免影响愈合。通过调节电刀输出功率可减少手术后引流量[13]，减少脂肪液化并加速愈合[14]。1.4烟雾由于电刀中心温度较高，可使组织碳化，产生大量烟雾。这些烟雾除了包含丙烯醛、芳烃类、吡啶、吡咯等能致畸致癌的刺激性化学物质，也可能含有病毒颗粒等生物性颗粒[4]。这些物质始终威胁着手术室工作人员的健康。而目前这方面的研究尚缺，亟须学界跟进。电刀上安装排烟装置可保护手术人员免受其害。若为普通电刀，手术人员在使用时，应及时用负压吸引器将其吸去。此外，在腹腔镜手术时，烟雾对视野也产生较大影响，应尽可能使用超声刀代替[8]。目前，BovieMedicalCo.已推出了SmokeSharkTM电刀，号称能够吸收99.99995%的大于0.01μm以上颗粒的，虽给手术室工作者带来福音，但因价格昂贵尚难普及。2对手术室特殊环境的潜在威胁2.1燃爆及火灾由于全麻需要气管内插管给氧，手术室便成为一个富氧的环境。以往麻醉用乙醚和消毒用酒精等易燃物品，使得火花成为手术室火灾的重要因素。虽然氟烷等新型吸入麻醉剂与复合碘类消毒液已广泛使用，但富氧的环境仍是电刀致手术室火灾不可忽略的因素。周培萱[15]曾报道1例甲状腺手术中使用电刀引燃耳后、颜面部皮肤。对此，Roy等人[16]通过生鸡体腔建模提出富氧和可能有可燃气体的环境下（如扁桃腺增生切除术、耳鼻咽喉外科手术），用盐水介导的射频消融替代单极电刀进行电切可消除燃烧隐患。张玉庆等人[17]报道电刀切开胸腔时引起爆燃1例；张国才等人[18]也报道过电刀切开腹膜时腹内气体燃烧1例。其原因均为消化道内容物流入浆膜腔所致。因而，在切开任何可能发生消化道穿孔的密闭腔隙均禁止使用电刀，对消化道本身更是如此。2.2漏电及电相关伤害电刀负极板（扩散电极）的放置不妥，常会引起患者皮肤的电灼伤。虽然一次性粘贴式负极板的使用，使该问题的发生率大大降低，但由于高频电流的特点，尚有一些不容易控制的问题。腹腔镜手术中，电刀绝缘失败与套管电容耦合已是意外损伤的常见原因之一[4,19]。即便没有发生上述情况，由于单极电刀在体腔内的“趋肤效应”的存在，和血管、神经等组织中富含电解质的特点，电流沿其返回体表的路途难以预料，因而使用中发生肠管、神经等损伤在所难免[19]。有鉴于此，笔者提倡在腔镜使用双极电凝或超声刀，以防此类损伤的发生。李和珍等人[20]曾报道一例因电刀漏电而造成的心跳骤停，其原因为设备老化。妇科用的金属宫内节育器和如今越来越多的心脏起搏器、植入式自动除颤器等金属材质的介入治疗设备，也使得电刀的使用存在隐患，应在术前充分了解病人是否使用上述物品或佩戴金属饰物。手术室设备须定期有专业工程师进行检测，及时排除安全隐患。手术室护士常将刀柄电线用巾钳夹于无菌巾上，这也是危险的操作[21]。江婷等人[22]设计了一种电刀保护盒，可为基层医院解决手术中电刀手柄的放置问题。现代手术室配套工业的发展，也考虑到了电刀使用中的安全性和便捷性。目前，已有一些公司在一次性成型敷料单上设有多种存放器械的小口袋。无需巾钳固定，使用方便。3结束语自电刀发明80余年来，作为外科常用的手术设备，医师对于电刀的依赖度日益增加。不仅如此，近年来像APC、射频消融（RadiofrequencyAblation，RF）、TissueLinkTM等电外科设备也不断涌现。而高频电刀的设计和制造，也向着功能专业化、模块化、一体化，使用便携化、人性化的方向发展。新一代电外科器械的应用，为外科手术提供了更好的工具，但同时也对安全和有效地使用提出了新的课题。外科医师应遵从工程师的安全指示，并把使用中存在的问题反馈给工程师；而制造医疗设备的工程师也应根据临床需求改进电刀的设计和工艺。我们有理由相信，只要医、工紧密结合，共同努力，一定能使电刀这一传统外科设备更好地为患者服务，使之更加有效和更加安全。致谢：本文承蒙上海交通大学医学院生物医学系王成教授指导、修改，特此致谢！[参考文献][1]盛志勇.手术学全集总论卷[M].北京:人民军医出版社,1996:275-276.[2]姜洪池,宋春芳,吴业权.实用外科操作技术[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:21.[3]黄志强,金锡御.外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2005:38-39.[4]Karl,Zucker.腹腔镜外科学[M].胡三元,译.济南:山东科学技术出版，2006:49-57.[5]张庭澍,罗蓬,陈静,等.电外科工作站双极电凝钳在腹腔镜手术的应用[J].川北医学院学报,2008,23(4):351-352.[6]韦玮,郭荣平,石明,等.TissueLink电刀在肝癌肝切除术中创面处理的应用价值[J].癌症,2006,25(11):1443-1446.[7]GermanAMarulanda,SlifDUlrich,ThorstenMSeyler,etal.Reductionsinbloodlosswithabipolarsealerintotalhiparthroplasty[J].ExpertRevMedDevices,2008,5(2):125-131.[8]周正东,李涛,罗丁,等.腹腔镜胆囊切除术电刀对局部肝组织热损伤的病理学光镜观察[J].肝胆外科杂志,2001,9(2):121-122.[9]邹一平,黄辉,王瑞官,等.单极电凝对单管热损伤组织病理学改变的实验研究[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(12):831-833.[10]王可新,胡三元,陈波,等.氩气刀在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国普通外科杂志,2005,14(12):947-948.[11]胡友主,王存川,陈鋆,等.超声刀与电刀179例腹腔镜胆囊切除术的比较[J].暨南大学学报（自然科学与医学版）,2002,23(4):59-61.[12]李爱华,富克远,李德贤,等.高频电刀对家兔活体皮肤组织作用的观察[J].中国临床解剖学杂志,2003,21(2):170-172.[13]李莲英,梁艳芳,黄石群,等.护理干预高频电刀输出功率对乳腺癌根治术后引流影响的研究[J].护理实践与研究,2008,5(18):1-3.[14]王欣芝,曹军涛,孙鸿雁.不同输出功率电刀切割对腹部切口愈合的影响[J].山东医药,2006,46(30):44.[15]周培萱.1例甲状腺手术中高频电刀引燃耳后、颜面部皮肤[J].当代护士，2006，(12):83.[16]SohamRoy,FACS,FAAP,etal.Device-relatedriskoffireinoropharyngealsurgery:amechanicalmodel[J].AmericanJournalofOtolaryngology-HeadandNeckMedicineandSurgery,2010,31:356-359.[17]张玉庆,王慎余,李翠萍,等.电刀切胸膜时胸腔燃爆1例[J].中华胸心外科杂志，1998,14（1）：20.[18]张国才,李剑,李彪.外科手术剖腹时电刀导致腹内气体燃烧一例[J].临床外科杂志,2008,16(7):476.[19]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南:山东科学技术出版社,2001:69-70.[20]李和珍,曾祥龙,李双成,等.高频电刀漏电致心脏骤停1例[J].心脏杂志，2000，,12(6).[21]徐梓