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第十七章妊娠合并内科疾病第一节心脏病妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率各国报道不一，约为1％，4％o我国1992年报道本病发病率为1．06％，死亡率为O73％。在我国孕产妇死困顺位中，妊娠合并心脏病高居第2位。只有加强孕期保健，才能降低心脏病孕产妇死亡率。【妊娠、分娩对心脏病的影响】1．妊娠期血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。血容量增加始于妊娠第6周，至32—34周达高峰，较妊娠前增加30％～45％，从而引起心率加快及心排出量增加。妊娠早期是以心排出量增加为主，妊娠晚期需增加心率以适应血容量增多。至分娩前1～2个月，心率平均每分钟约增加lO次，使心脏负担加重。此外，妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，出人心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担．更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。2．分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。在第一产程，子宫收缩能增加周围循环阻力，血压稍升高，幅度为5—10mraHg。每次宫缩约有250。500Ild血液从子宫中被挤出，中心静脉压升高。第二产程时，除子宫收缩外，产妇出现用力屏气，腹壁肌及骨骼肌同时工作，使周围循环阻力及肺循环阻力均增加；同时加腹压能使内脏血液涌向心脏。先天性心脏病患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自右向左分流，出现紫绀。第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然进人全身循环。同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少．使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。3产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫缩复使一部分血液进入体循环以外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环，此时的血容量暂时性增加，仍要警惕心力衰竭的发生。综上可见，妊娠32—34周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期，临床上应给予密切监护。【妊娠合并心脏病的种类】风湿性心脏病是以往妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年由于风湿热得到积极和彻底的治疗，妊娠台并风湿性心脏病患者已明显减少．退居第二位。与此同时由于先天性心脏病诊断技术的提高和心脏手术的改善，先心病女性生存至育龄且妊娠者逐渐增加。妊娠合并先天性心脏病已跃居首一166—位，已占35％一50％。此外。由于诊断水平的提高，妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病中也占有一定比例。而二尖瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较少见。1先天性心脏病分为无紫绀型和紫绀型两类。无紫绀型以房问隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合并妊娠者多见。除个别重症外，大多数能耐受妊娠、分娩和产褥期的血流动力学变化。一部分患者因有不同程度的肺动脉高压，在第二产程，产妇屏气用力使肺动脉压力进一步升高，以及产后出血体循环压力下降而发生血液右向左分流，出现紫绀而诱发心衰。紫绀型先天性心脏病有法洛四联征及艾森曼格综合征等。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力很差，一旦妊娠，母体和胎儿死亡率可高达30％一50％。因此不宜妊娠．若已妊娠也应尽早终止。2．风湿性心脏病以单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2／3—3／4。部分为二尖瓣狭窄合并关闭不全．主动脉瓣病变者少见。(1)二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄给妊娠期血流动力学改变带来极大危害。由于妊娠期血容量增加，心排出量增大，心率加快，使左室充盈时间缩短，左房压力不断增高，可诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭。此外若并发心房扑动或颤动，以及分娩时子宫收缩，屏气用力，胸腔压力增高，则更易诱发心力衰竭。(2)二尖瓣关闭不全：单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠及分娩，较少发生肺水肿和心力衰竭。(3)主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄常伴主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。轻型孕妇常能安全渡过妊娠、分娩及产褥期。重型也可发生充血性心力衰竭，甚至突然死亡。(4)主动脉瓣关闭不全：妊娠期心率加快缩短了心室舒张期时间，虽然血容量增加。但主动脉回流至左心室的血量相应减少。除个别重症外，主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐受妊娠与分娩所带来的血流动力学变化。3．妊高征心脏病妊高征孕妇．以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。是由于妊高征时冠状动脉痉挛，心肌缺血受累，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及m粘度增加等，加重了心脏负担而诱发急性心力衰竭。经过积极治疗，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除．病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。4．围生期心肌病是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。与原发性扩张型心肌病的不同点是本病与妊娠分娩有密切关系。确切病因还不十分清楚，可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫等因素有关。临床表现不尽相同，主要表现为呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等心力衰竭的症状。胸部x线摄片见心脏增大、肺淤血，心电图示左室肥大及sr段及T渡异常改变，可伴有各种心律失常。本病患者一部分可因心衰、肺梗塞或心律失常而死亡。一部分患者经临床治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。治疗上，在安静及一167—增加营养韵同时，针对心衰可给强心利屎荆及血管扩张剂，有栓塞征象可以适当应用肝素。曾患围生期心肌病心力衰竭且遗留心脏扩大者．应避免再次妊娠。5心肌炎近年病毒性心肌炎呈增多趋势，心肌炎及其后遗症合并妊娠的比率也在增加。急慢性心肌炎个体表现差异较大，临床诊断较为困难。主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后l一3周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。检查可见心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和卵段及T波异常改变等。病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。一部分患者呈慢性病程，表现为扩张型心肌病。心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。I妊娠台并心脏病对胎儿的影响】不宣妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。某些治疗心脏病药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。国外报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍。如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较高的遗传性。【诊断】1妊娠合并心脏病的诊断由于妊娠本身可以出现一系列酷似心脏病的症状和体征，如心悸、气短、呼吸困难、浮肿、乏力、心动过速等。妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，增加了心脏病诊断的难度。诊断时应注意以下有意义的依据：①妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史。②出现心功能异常的有关症状．如劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等。③紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。④心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。@心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、sr段及T波异常改变等。⑥x线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。2．心脏病心功能分级纽约心脏病协会将心脏病心功能分为4级：I级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力插动显著受限制，休息时无不适．轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。心功能分级应动态进行，每月一次。它与决定可否妊娠、分娩时机、分娩方式及判断预后有关。3．妊娠期早期心力衰竭的诊断妊娠舍并心脏病孕妇，若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心～168—率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿咿音，咳嗽后不消失。4．心脏病患者对妊娠耐受能力的判断能否安全渡过妊娠期、分娩及产褥期，取决于心脏病的种类、病变程度、是否手术矫治、心功能级别及具体医疗条件等因素。(1)可以妊娠：心脏病变较轻，心功能I一Ⅱ级，既往无心衰史，亦无其他并发症者，妊娠后经密切监护、适当治疗多能耐受妊娠和分娩。(2)不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产。【防治】心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从早孕期开始，定期进行产前检查。未经系统产前检查的心脏病孕妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率，较经产前检查者高i0倍。1妊娠期(1)终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。妊娠已达28罔以上者，引产的危睑不亚于继续妊娠，不宜施行引产。对顽固性心衰病例，为减轻心脏负荷．应与内科医生配合，严格监护下行剖宫产术，常能改善预后。(2)心力衰竭的预防：预防心力衰竭是改善母儿预后的关键所在。因此要从以下几个方面人手：1)定期产前检查，能及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周以前。应每2周行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，发生心衰的机会增加，产前检查应每周1次。发现早期心衰征象应住院治疗。先天性心脏病紫绀型孕妇应于预产期前3周住院待产。二尖瓣狭窄孕妇，即使未出现症状，亦应于预产期前2周住院待产。2)应避免过劳及情绪激动。保证有充分的休息，每日至少保证10小时睡眠。3)高蛋白、高维生索、低盐、低脂肪饮食。孕期应适当控制体重，整个孕期体重增加不宜超过10kg．以免加重心脏负担。孕16周以后，每日食盐量不超过4～5go4)积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素，如贫血、维生素B族缺乏、心律失常、妊高征等。预防各种感染，尤其是上呼吸道感染。5)多不主张预防性应用洋地黄。对有早期心衰表现的孕妇，常选用作用和排泄较快的地高辛O25嘴，每日2次口服，2—3日后可根据临床效果改为每日一次，不要求达到饱和量，以备发生病情变化时能有加大剂量的余地。不主张长期应用维一169—持剂量．病情好转后停药。(3)急性左心衰竭的紧急处理：原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。取半卧位或坐位，高流量(6—8L／min)面罩或加压供氧。给呋塞米40嗽或依他尼酸50mg以25％葡萄糖液稀释后静注，可快速减少血容量(但血容量不足或主动脉狭窄者慎用)。适当应用血管扩张剂，如硝酸甘油0．3呜或硝酸异山梨酯5一10“％舌下台服，可降低肺毛细血管楔压或左房压，缓解症状。氨茶碱0．25g稀释后缓慢静注，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难．增强心肌收缩力。速效洋地黄制iflI毛花甙丙04mg稀释后缓慢静注，以增强心肌收缩力和减慢心率。急性肺水肿时，可用吗啡3—5蝉静脉注射(或5—10啷皮下注射)可减少烦躁不安和呼吸困难，并能减少回心血量而起静脉泻血作用。地塞米松10～20mg静脉注射可降低外周血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽刮宫产指征。如为严重心衰，经内科各种措施均未能奏效，若继续发展必将导致母几死亡时，也可边控制心衰边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕产妇生命。2．分娩期(1】分娩方式的选择：到妊娠晚期应提前选择好适宜的分娩方式。1)阴道分娩：心功能I～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者．可考虑在严密监护下经阴道分娩。2)剖宫产：胎儿偏大．产道条件不佳及心功能在Ⅲ级及Ⅲ级以上者，均应择期剖宫产。剖富产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。由于手术及麻醉技术的提高，术