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目录一、皮带机事故案例事故案例一积粉清理不及时造成皮带烧断事故…………………………………事故案例二保护装置不全造成#9皮带头部着火事故…………………………事故案例三检修措施不到位造成皮带着火事故………………………………事故案例四管理制度不全造成输煤栈桥烧塌特大火灾事故……………………事故案例五积煤长期不清造成输煤系统火灾事故………………………………事故案例六违反安规造成人身死亡事故…………………………………………事故案例七制度不全造成输煤皮带着火事故……………………………………事故案例八擅离岗位造成输煤皮带重大火灾事故………………………………事故案例九积煤严重造成输煤皮带重大火灾事故………………………………事故案例十大量积粉造成5B皮带头部着火事故………………………………事故案例十一巡检不到位造成C12主驱动滚筒轴承烧坏…………………………事故案例十二违反安规造成人员机械伤害事故……………………………………事故案例十三安全措施不到位造成冻煤坍塌死人事故……………………………事故案例十四违章作业造成人身伤害事故…………………………………………事故案例十五违章作业造成燃料清扫人员死亡事故………………………………事故案例十六习惯性违章造成皮带值班员死亡事故………………………………事故案例十七#2碎煤机驱动端轴承毛毡起火事故………………………………事故案例十八制度不严造成燃料输煤皮带着火事故………………………………事故案例十九管理不到位造成栈桥积粉自燃导致重大火灾事故…………………事故案例二十检修工艺差造成#4甲皮带断裂事故………………………………事故案例二十一检修工艺粗糙造成#6皮带断裂事故分析………………………事故案例二十二212B皮带张紧装置改向滚筒断裂事故分析……………………事故案例二十三某厂2B皮带纵向撕裂事件分析…………………………………事故案例二十四清理积煤不及时造成#9皮带尾部电除尘卸灰口处着火事故…事故案例二十五9A皮带启动时皮带接头脱胶断裂事件原因分析………………事故案例二十六C-7B皮带边缘纵向撕裂事件原因分析…………………………事故案例二十七C-6A皮带纵向撕裂事件原因分析………………………………事故案例二十八3B皮带运行中接头脱胶断裂事件原因分析……………………事故案例二十九C-7A皮带纵向撕裂事件原因分析………………………………事故案例三十2B皮带纵向撕裂事件原因分析…………………………………事故案例三十一C-12皮带整圈纵向撕裂事件原因分析…………………………事故案例三十二燃料分场人员违章造成死亡事故………………………………事故案例三十三因工作不慎发生坠入落煤管死亡事故…………………………事故案例三十四五起输煤机械伤害死亡事故……………………………………二、堆取料机事故案例事故案例一违章作业造成检修人员死亡………………………………………事故案例二斗轮机悬臂张紧滚筒烧毁事故………………………………………事故案例三擅自解除保安措施造成人员死亡事故………………………………事故案例四斗轮机尾车头部改向滚筒烧毁事故…………………………………事故案例五无动火票作业造成圆型堆取料机皮带着火事故……………………事故案例六无证上岗造成龙门抓吊挤死人事故…………………………………事故案例七严重违章作业造成人身死亡事故……………………………………事故案例八违章操作造成人身伤害事故…………………………………………事故案例九#2斗轮机动力电缆拉断事故分析…………………………………事故案例十PD4堆取料机皮带纵向撕裂事件分析………………………………事故案例十一未押票试转导致检修人员死亡事故………………………………事故案例十二违章作业导致人身死亡事故…………………………………………三、卸船机事故案例事故案例一措施不到位造成卸船机着火事故……………………………………事故案例二擅离岗位造成人身死亡事故…………………………………………事故案例三卸船机与船体碰撞事故………………………………………………事故案例四卸船机撒料皮带撕裂事件分析………………………………………事故案例五卸船机给料倾角钢丝绳断裂事件分析………………………………事故案例六#2卸船机开闭2变频器烧毁事件分析………………………………事故案例七卸船机小车后牵引钢丝绳断绳事件原因分析………………………事故案例八卸船机起升钢丝绳断裂事件原因分析………………………………事故案例九卸船机给料皮带导料槽变形事件原因分析…………………………事故案例十卸船机振动电机脱落事件原因分析…………………………………四、翻车机事故案例事故案例一工作安排不合理造成人员死亡事故…………………………………事故案例二违反劳动纪律造成值班员死亡事故…………………………………事故案例三设备带病运行造成值班员被煤车挤死事故…………………………事故案例四违反安规清理煤斗塌陷造成人员死亡事故…………………………事故案例五违章作业造成人员被运煤车挤伤致死事故…………………………事故案例六#2翻车机压车梁损坏事故分析……………………………………事故案例七翻车机本体空车皮脱轨事件分析……………………………………事故案例八违章作业导致燃检技术员被螺旋卸煤机挤死事故…………………一、皮带机事故案例事故案例一运行设备了解不清造成人身死亡事故一、【事故经过】2010年4月9日5时40分，某电厂集控巡检人员发现#62炉D原煤斗底部检查孔处有一块防磨板，当班值长熊××通知锅炉检修消缺，并于6时02分通知燃运班长杜×#62炉D原煤斗不上煤。12时00分该煤斗内存煤烧完，集控运行停运#62炉D磨煤机。2010年4月9日12时08分，锅炉检修部转机班工程师杨××使用班长徐×的名字和MIS系统操作密码签发出G-RLJX-2010040071号工作票，工作负责人为杨×(男,34岁，锅炉检修部转机班工程师),工作班成员史××(男,38岁，锅炉检修部转机班专责工)。集控运行做工作票所列安全措施:停止#62炉给煤机运行断电并挂禁止操作牌;关闭#62炉给煤机密封风门并挂禁止操作牌。14时17分许可开始检修工作。检修工作开工后，检修人员在D给煤机上方原煤斗与给煤机入口闸板门间的连接缩管上割开一检修孔，18时20分从检修孔中取出全部防磨板，同时发现原煤斗内的疏松机支架垮塌。锅炉检修部高级工程师刘×（男，25岁）安排进入D原煤斗内对疏松机支架进行处理。18时30分左右工作负责人杨××通过先前割好的检修孔，在原煤斗底部1米处搭建一块木质跳板，并站在跳板上对煤斗疏松机进行处理，刘×在原煤仓外监护。18时52分刘×离开现场到生产大楼参加每晚19时的值班例会，随后配合检修工作的焊工李××（女，45岁，锅炉检修部焊工专责）进入原煤斗，史××在煤斗外监护。18时55分左右，燃运一班巡检员李××（男，47岁，燃运#9皮带巡检员）检查发现#62炉D原煤斗已空，在未征询燃运程控员同意的情况下将该煤斗10A犁煤器控制方式切为“就地”，按下“落犁”按钮，向该煤斗上煤，看见下煤正常后又将犁煤器控制方式切为“程控”，该犁煤器自动抬起（上个班燃运程控员在得到值长通知后已将该设备状态设置为检修）。整个上煤时间约为两分钟，原煤将在原煤斗下部作业的杨××、李××掩埋。同时原煤斗外的史××听到煤斗内有落煤声音，看见原煤已从检修孔中落出，并发现原煤斗内两人均被压在跳板上，跳板上方积煤，迅速和现场两名工作人员展开施救，施救无效，立即到集控室汇报值长：“停止上煤，赶快救人”，同时汇报锅炉检修部领导。值长接到报告立即命令燃运停运皮带，组织人员抢救，并汇报公司领导及相关部门，同时拨打119、120求救电话。二、【事故原因】(1)燃运运行人员未认真执行交接班制度，未开班前会，运行各岗位间沟通不足且对设备状态了解不清，巡检员擅自操作#10A犁煤器是此次事故的直接原因。由于高速公路堵车，当班运行人员18时左右才赶到电厂（正常到现场时间为16时30分，17时正式接班），因此燃运一班匆忙接班后，设备状况只有运行副班长田××（男，47岁，燃运一值运行副班长，主持工作。当日班长因公外出）知道，对值长交待的#62炉D磨不能进煤工作只传达到了程控员许××（女，41岁，燃运一班程控值班员），未传达给#9皮带巡检员；而白班#9皮带巡检员魏×（女，30岁，燃运四班巡检员）交班时未给接班巡检员李××作交待。程控员许××在安排上煤时也未向李××交待#62炉D原煤斗不能进煤。按照当日配煤要求，向#62炉A、C原煤斗进煤过程中，李××发现#62炉D原煤斗空仓，在未与许××进行联系的情况下，擅自将该煤种补进#62炉D原煤斗，造成原煤斗内检修人员被掩埋。(2)工作票工作内容不清，安全措施不全是此次事故的主要原因。工作票所列工作内容为#62炉D给煤机检修，而最后一次检修工作实际是在原煤斗内进行，已超出工作票所列工作内容，应该扩大安全措施范围。工作负责人杨××及易×（男，33岁，锅炉检修部主任）和刘×只是口头告知运行值长#62炉D原煤斗不能上煤，而没有进一步要求完善相关安全措施（如对D原煤斗犁煤器停电），给燃运巡检员擅自操作提供了条件，致使事故发生。(3)检修工作负责人杨××安全意识淡薄，在扩大检修范围后，未检查原有安全措施能否保证工作安全，未认真履行工作监护职责，监护工作不到位是此次事故的重要原因。(4)锅炉检修部高级工程师刘×在安排工作时，未认真交待安全注意事项，检修组成员史××和李××在不清楚工作票的工作内容和安全注意事项的情况下，也未主动向工作负责人杨××询问工作内容和提出安全措施，是造成此次事故的另一重要原因。(5)值长接到集控巡检人员汇报，发现检修开孔作业，未进一步询问工作负责人工作内容有无变化，未再次核对安全措施是否完善是此次事故的原因之一。三、【暴露出的问题】(1)安全生产责任制落实不力。各级人员没有认真履行安全职责，对作业的危险点未进行有效的分析和控制，安全管理和安全监督不到位。部分燃运运行人员对岗位责任制不清楚，程控员和巡检员工作职责划分不清楚。(2)不严格执行工作票制度。工作票签发人密码管理不严；工作负责人未向工作组成员交待清楚工作票内容、安全措施、危险点分析及注意事项；扩大工作内容，未完善安全措施；工作负责人未认真履行监护职责。(3)未认真执行交接班制度。主持燃运运行工作的副班长未采取有效方式向本班各岗位值班员说明当班设备运行情况和注意事项，巡检人员交班时设备状态交接不清楚。(4)安全管理存在薄弱环节。锅炉检修部安排工作任务时忽视安全工作，部门领导、高级工程师关注工作的技术方案，忽视工作中存在的危险因素和必须采取的安全措施，对工作票执行情况不清楚。(5)部分安全生产管理制度未及时进行修订，不能适应现场实际情况。(6)安全教育培训不到位。部分员工安全意识淡薄，安全素质不高，责任心不强，缺乏自我保护意识和互保意识。(7)人员技能水平不高。部分燃运运行人员对运行规程不熟悉。当班值长对现场检修情况了解不够仔细、安全措施审查不详实，得知煤斗已开孔，没有主动询问检修人员检修情况，反映出运行人员安全素质不高。(8)值长对给煤机检修工作的记录不全，当班燃运程控员的值班记录与实际操作不符，燃运巡检员的记录不全。四、【防范措施】(1)立即开展为期三个月的安全大检查活动，重点查安全生产规章制度是否完善、是否及时修订、是否执行到位；查安全教育和培训是否到位；查应急预案是否齐全到位；查是否吸取事故教训，落实反事故措施；查设备缺陷和事故隐患是否及时消除，做到即查即改，彻底消除事故隐患，对暂时不能整改的项目的隐患和问题，制定并落实防范措施，指定专人负责，限期整改、跟踪落实。(2)加强安全考核，促进责任制落实。坚持“管生产必须管安全”的原则，严格按照安全生产责任制对安全生产过程进行控制和监督，严格闭环管理，严格执行安全生产奖惩考核和目标考核，促进各级人员安全生产责任制的落实。(3)强化现场监督，杜绝违章现象。成立由生产部门中层管理人员、安全监督人员组成的现场安全督察组每日进行现场巡视检查，重点检查和规范人员行为、查装置性违章和管理违章，