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异位妊娠（ectopicpregnancy）贾汪人民医院妇科病区查房内容异位妊娠相关知识病例介绍护理计划小结正常妊娠【概念】当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕（extrauterinepregnancy）01输卵管妊娠(tupalpregnancy)03腹腔妊娠(abdominalpregnancy)卵巢妊娠ovarianpregnancy)04阔韧带妊娠（broadligamentpregnancy）05宫颈妊娠（cervicalpregnancy）异位妊娠包括：02腹腔妊娠阔韧带妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠间质部妊娠峡部妊娠壶腹部妊娠伞部妊娠输卵管妊娠异位妊娠与宫外孕稍有差异宫外孕包括：子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。子宫残角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）异位妊娠发生率异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势，国内由1970年1：167～322升高到1989年1：56～93。以输卵管妊娠为最常见，占95%左右异位妊娠发生率输卵管妊娠占异位妊娠的95%，壶腹部多见，占78%，峡部占25%，间质部、伞部少见。1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）2、输卵管手术所致解剖和生理的改变3、输卵管发育不良或功能异常4、助孕生殖技术5、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大6、其他输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）子宫内膜异位症【病因】【病理】输卵管妊娠的特点管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局：●流产●破裂●陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠子宫的变化1、输卵管妊娠流产(tubalabortion)多见于输卵管壶腹部妊娠、8—12周妊娠时。输卵管妊娠的特点2、输卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)●峡部妊娠、孕6周左右●壶腹部8周●间质部多在孕12~16周左右破裂，类似于子宫破裂，短时间内大量出血而休克输卵管妊娠的特点3、陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复内出血，形成的包块不消散，血肿变硬并黏连，临床上称陈旧性宫外孕。4、继发性腹腔妊娠胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶尔有存活，若存活的胚胎的绒毛组织重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发腹腔妊娠输卵管妊娠的特点子宫的变化宫体略大、软、子宫内膜呈过度分泌期变化。症状体征辅助检查诊断一、症状1、停经2、腹痛伴出现肛门坠胀感3、阴道流血4、晕厥与休克5、腹部包块【临床表现】●停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。●腹痛主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。●阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血●晕厥与休克因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起●腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成症状●一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。●腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。●盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。二、体征●妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。●超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。●阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血●故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。三、辅助检查●后穹隆穿刺：●腹腔镜检查：三、辅助检查具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等鉴别诊断有无停经史腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高ß-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果如何鉴别一、手术治疗：（一）手术方式有三种1、根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者、手术切除输卵管2、保守手术：适用于有生育要求年轻妇女、伞部妊娠可将妊娠产物挤出、壶腹部行输卵管切开，峡部行病变阶段切除及断端吻合。3、腹腔镜（二）手术治疗中注意的问题1、积极纠正休克2、迅速开腹找到出血部位迅速止血处理二、非手术治疗：输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血ß-HCG的同时进行非手术治疗三、药物治疗1、指征：（1）无药物治疗禁忌症；（2）输卵管妊娠未发生破裂或流产；（3）输卵管妊娠包块直径﹤4cm；（4）血β－HCG2000U/L；（5）无明显内出血。2、治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。处理四、介入治疗五、米非司酮六、防治感染①保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫②注意床边隔离，用物严格无菌③指导高蛋白、高维生素饮食④遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素处理非手术治疗方案MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kg•d），肌注，5天为一个疗程。用药后4天和7天复查β－HCG，下降15％，应重复剂量治疗。中西医结合活血化淤治疗期待疗法：疼痛轻微，出血少，随诊可靠无输卵管破裂的指征血β—HCG低于1000U/L，且继续下降输卵管包块＜3cm或为探及包块无腹腔内出血宫颈妊娠及残角子宫妊娠321异位妊娠相关知识病例介绍护理计划小结患者资料患者：隋艳艳、女、28岁.住院号：11558239。停经54天，彩超示右附件区异常回声一天。于2016-11-1115:30来院就诊。患者已婚性生活正常，平素月经规则，LMP2016-09-17，停经后自测尿TT阳性，无腹痛，无阴道出血，于11-07市妇幼保健院彩超示内膜厚宫腔内未见明显胚囊声像，未予重视，今再次复查彩超示内膜厚2.4cm,右附件区混合结节回声：宫外孕？查血HCG24613mIU/ml,拟“异位妊娠”收入院。月经史中等量，无血块，痛经。生育史：1-0-2-1.，无产后出血，产褥感染史，有流产刮宫史，末次流产时间2015年。患者资料辅助检查:妇科彩超(2016-11-11本院):子宫大小约9.5cmx7.6cmX6.8cm,肌层回声尚均匀,内膜共厚约2.4cm,宫腔内未见明显异常回声.右侧卵巢大小约3.3cmx2.9cm.左侧卵巢大小约3.4cmx2.2cm，盆腔未见明显积液.尿妊娠试验:阴性.患者资料入院查体：T:36.7℃P:82次/分R19次/分BP:120/80mmhg神志清楚，予完善辅助检查及术前准备，于2016-11-1117：30在腰麻下行右侧输卵管切开取胚术。术后六小时流质，第二天后普食，留置尿管术后24小时后拔除，遵医嘱给予抗炎补液治疗，现患者恢复良好。根据患者病情制定如下护理计划：异位妊娠相关知识病例介绍护理计划小结日期护理诊断与相关因素目标护理措施评价签名201611-1115:30焦虑--与疾病突发对生命的威胁患者情绪稳定,主动积极配合术前准备1）安慰病人，鼓励患者表达内心想法，给予针对性疏导。2)适当向病人介绍周围环境、主管医师、负责护士，使其尽快消除陌生感。3）对病史提供不确切的病人应使用其消除害羞、恐惧心理，启发其提供真实病史，如性交史、停经史等。4）对未婚有性交史的青年女病人，应避免语言的不良刺激，并为保守秘密。5）在妇查、穿刺等检查治疗时，要注意遮挡病人，同时要让必异性回避。11-1117:30患者情绪稳定能积极配合术前准备吕娜娜11-1115:30有腹腔内出血的潜在危险--与妊娠包块因震动和按压破裂患者避免了发生失血性休克1)绝对卧床休息，取平卧位。2)避免随意搬动病人及按压病人下腹部。3)严密观察病人有无突然腹痛、阴道流血、尿频、便意、肛门坠胀感等症状。4)严密观察血压、脉搏变化。5)注意病人神志、表情的变化，观察有无休克的早期症状11-1117:30患者生命体征平稳未发生异位妊娠破裂现象吕娜娜日期护理诊断与相关因素目标护理措施评价签名11-1117:30潜在生命体征的改变——与手术创伤有关患者术后生命体征得到及时监测，生命体征平稳。1）遵医嘱术后给予测血压、脉搏、呼吸30分钟/次至平稳，发现异常及时通知医生2）观察病人面色、意识、肢体温度及末梢循环情况3)保持呼吸道通畅，予头偏向一侧，预防窒息4)注意观察腹部切口敷料有无渗血情况5)遵医嘱予止血药、能量、电解质，维持有效循环，防休克11-1208:00患者生命体征平稳吕娜娜11-1117:30有血容量不足的可能—与术中失血有关患者避免了继续丢失血容量，不发生血容不足1)根据病情，调整输液速度和输入液体。2)及时补充水电解质，维持水电解质的平衡。3)测血压、脉搏，每30分钟1次至平稳，注意尿的颜色、量的变化，并详细作好记录4）术后6小时给予流质，第二天逐渐过渡普食，注意饮食的调养，食物注重色香味及合理搭配，以增加病人食欲。11-1208:00患者的血压、脉搏、尿量得到及时监测，血容量充足吕娜娜日期护理诊断与相关因素目标护理措施评价签名11-1117:30切口疼痛--与手术创伤有关患者卧床期间感觉舒适，切口疼痛在48小时内逐渐缓解1）解释切口疼痛的原因、持续时间及缓解方法2）平卧6小时后取半卧位，术后及时给予包扎腹带，减轻切口张力，以减轻疼痛。3）指导病人有效咳嗽嘱其咳嗽时按压切口以减轻疼痛4）分散病人的注意力，降低疼痛的敏感性，如放松疗法、与人交谈、听广播音乐等5)必要时遵医嘱应用止痛药11-1216:00患者自诉切口疼痛缓解，疼痛数字评分＜3分吕娜娜11-1117:30自理能力缺陷（自理能力评分10分）—与切口疼痛有关患者基本生活需要能够得到满足1)加强巡视，每30分钟1次，及时发现病人需求，并给予满足2）自理能力恢复前，协助病人翻身、进食、更衣、入次。3）将常用的生活用品（如痰杯、毛巾、卫生纸等）放在病人伸手可及的地方。4)病情好转后可鼓励病人逐渐恢复生活自理能力。11-1408:00患者基本生活需要能够得到满足，现自理能力评分90分吕娜娜日期护理诊断与相关因素目标护理措施评价签名11-1117:30有尿管脱落的危险—与留置尿管有关患者留置尿管期间不发生尿管脱落1）床头悬挂防导管脱落标识，并讲解悬挂意义2）按时巡视病房，观察导管在位情况3）指导病人及家属如何床上翻身活动，防止扭曲牵拉4、妥善固定尿管（二次固定），尿管各接头衔接紧密。11-1315:00患者留置尿管期间未发生尿管脱落吕娜娜11-1117:30术后康复知识缺乏——与不了解相关知识有关患者及家属术后一日内对术后康复知识了解1、告诉患者及家属术后禁食水六小时后流质饮食，后根据肠功能恢复情况过度到普食，嘱其加强营养，多食高蛋白、高维生素易消化饮食，以增强抵抗力，促进身体恢复2、术后六小时可在床上翻身活动，12小时后予半卧位，指导家属予肢体按摩，协助其活动3、术后第一天指导并协助患者床上慢慢坐起，待呼吸平稳再站立，床边适量走动11-1208:00患者及家属了解术后康复知识并积极配合吕娜娜日期护理诊断与相关因素目标护理措施评价签名11-1117:30有泌尿系统的感染的危险——与留置尿管有关患者保留导尿期间无泌尿系感染1）讲解留置尿管的目的及意义.2)要妥善固定导尿管，防止脱出、扭曲、定时更换引流带袋3）保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2