第七章内分泌疾病

第七章内分泌与代谢疾病学习要点：1.甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。2.糖尿病诊断、鉴别诊断、常见并发症及治疗原则。第一节甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组内分泌疾病。临床上以弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进和结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进为多见。其主要临床表现为神经兴奋性增高、代谢率增高、甲状腺肿大和不同程度突眼。【病因和发病机制】本病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素质，约15%的患者亲属有同样疾病，由于免疫功能障碍可以引起体内产生多淋巴因子和甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺细胞膜上的TSH受体结合，刺激甲状腺细胞增生和功能增强。此种抗体称为甲状腺刺激免疫球蛋白。血循环中TSI的存在与甲亢的活动性及其复发均明显相关，但引起这种自身免疫反应的因素还不清楚。【临床表现】甲亢的临床表现可轻可重，可明显也可不明显，由于病人的年龄、病程以及产生病变不同，引起各器官的异常情况的不同，典型的临床表现为甲状腺激素分泌增多症候群、甲状腺肿大与突眼症，三者表现程度及出现顺序并不完全一致。（一）甲状腺激素分泌过多的症候群1.高代谢症状由于氧化加速，代谢增快，产热散热增多，表现为怕热多汗，皮肤温暖潮湿。2.神经系统表现为神经过敏，易激动，多虑，精神紧张失眠，多言善动，两手平伸细震颤，腱反射亢进。少数表现为淡漠，抑郁。3.心血管系统心慌，心率增快，严重者出现心房纤维性颤动、心脏扩大以及心力衰竭；收缩压升高，舒张压正常或者偏低，脉压增大。4.消化系统易饿，多食，而消瘦；肠蠕动增快，常有大便次数增多，腹泻。5.其他病人几乎均有疲乏无力，可出现骨质疏松、脱钙。女性月经减少或闭经，男性可出现阳痿。（二）甲状腺肿大呈弥漫性轻中度肿大，两侧对称，表面光滑，质地柔软，肿大的甲状腺表面触及血管性震颤和听到血管性杂音，为重要的临床体征，肿大程度与病情无明显关系。（三）眼征1.非浸润性突眼又称良性突眼，占本病的大多数，无明显自觉症状，但有眼征。主要有以下几种：①眼球向前突出，突眼度一般在18㎜以内；②眼睑裂隙增宽，目光炯然有神，少瞬目和凝视；③眼球内侧聚合不能或欠佳；④眼向下看时，上眼睑因后缩而不能随眼球下垂；⑤眼向上看时，前额皮肤不能皱起。2.浸润性突眼又称内分泌性突眼或恶性突眼，较少见，病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者，以突眼为主，为单侧或双侧，突眼度一般在18㎜以上，有时可达30㎜，伴有眼球及周围软组织受累的表现，严重者因视神经受损害而影响视力或导致失明。（四）甲状腺危象又称甲亢危象，是甲状腺功能亢进最严重的并发症,多发生在甲亢未治疗或控制不良患者,在感染、手术、创伤或突然停药后,出现以高热,大汗,心动过速,心律失常,严重呕泻,意识障碍等为特征的临床综合征。本病不常见，病死率很高。在Graves病和毒性多结节性甲状腺肿时可发生。（五）淡漠型甲亢特点为：①发病隐匿；②临床表现不典型，常以某一系统的表现为突出（尤其是心血管和胃肠道症状），心动过速少见。由于年迈伴有其他心脏病，不少患者合并心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死；或食欲减退伴顽固性腹泻；③眼病和高代谢症状少见，甲状腺常不肿大，但甲状腺结节多见；④全身症状较重，呈恶病质，抑郁淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷；⑤血清TT3可正常，FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。（六）甲亢性心脏病：是指在甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。发病年龄在15～73岁，病程长短不一，最长达34年，最短仅有半个月，平均病程10.26年，男性平均病程6.65年，女性平均病程9.15年。【实验室检查】（一）基础代谢率测定正常值为-10%～+15%。甲状腺功能亢进时增高，且增高的程度与病情轻重大致平行。一般这样划分：15%～30%为轻度甲亢，30%～60%为中度甲亢，大于60%为重度甲亢。基层医院如无检查条件，可在禁食12小时、安静睡眠8小时后，清晨空腹静卧，测脉率和血压，按公式：基础代谢率（%）=脉率（次/分）+脉压(mmHg)-111估计。（二）血清甲状腺激素测定1.血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）FT3、FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。正常值：放射免疫（RIA）法FT410～25.7pmol/L；FT33.5～10pmol/L。2.血清总甲状腺激素（TT4）是判断甲状腺功能最基本的筛选指标。成人正常值：RIA法为65～155nmol/L。3.血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）其为早期甲亢治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。成人正常值：RIA法为1.8～2.9nmol/L。（三）促甲状腺激素（TSH）测定正常血循环中TSH水平为0.3～4.8μIU/ml，甲亢时常小于0.1μIU/ml。用IRMA技术检测，能测出正常水平的低限，本法的最小检出值一般为0.03μIU/ml，有很高的灵敏度，故又称超敏TSH。广泛用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测。但必须指出，不论TSH测定的灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断或治疗决策。（四）甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定病人血中TSAb阳性检出率可达80%～95%以上，对本病不但有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发也有价值，还可作为治疗停药的重要指标。（五）甲状腺摄131I率本法诊断甲亢的符合率达90%。正常值：用盖革计数管测定法，3小时及24小时值分别为5%～25%和20%～45%，高峰在24小时出现。甲亢者摄碘量增加且高峰前移。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断较为典型者如有基础代谢率增高、甲状腺肿大、心血管神经兴奋增高与突眼等表现，诊断较容易，触及肿大甲状腺表面血管性震颤和闻及血管性杂音对诊断具有重要意义。若临床表现不典型，需结合必要的实验室检查。（二）鉴别诊断1.单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外，并无上述甲亢症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3，T4均正常，TRH兴奋试验正常。2.神经官能症很多症状与甲亢相似，有单纯性甲状腺肿者更易与甲亢相混淆。但神经官能症者无突眼、无高代谢症候群，静息时脉率与心率不快，甲状腺功能检查正常。3.其他出现消瘦、低热应与结核、恶性肿瘤相鉴别；心动过速等心血管主要表现应与心脏瓣膜病、冠心病相鉴别；单侧突眼应与眶内肿瘤相鉴别。【治疗】（一）一般治疗诊断后在甲亢病情尚未得到控制时，尽可能取得病人的充分理解和密切合作，合理安排饮食，需要高热量、高蛋白质、高维生素和低碘的饮食；精神要放松，适当休息，避免重体力活动是必需且不可忽视的。（二）抗甲状腺药物治疗药物治疗的特点：为口服用药，容易被病人接受；治疗后不会引起不可逆的损伤；但用药疗程长，需要定期随查；复发率较高。即便是合理规则用药，治疗后仍有20%以上的复发率。常用的抗甲状腺药物有硫氧嘧啶类（甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶）以及咪唑类（甲巯咪唑和卡比马唑）。硫脲嘧啶类药物是目前治疗甲亢主要选择的药物。1.适应证和禁忌证适用于①症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童，老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131I治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性131I治疗。抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3.0×109/L，或对该药物有过敏反应的患者。2.剂量及疗程本病的疗程有明显的个体差异。长程疗法可恢复抑制性T淋巴细胞功能，减少TSAb产生，而短程疗法复发率较高。用药期间大致可分三个阶段。⑴初治阶段：丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑每月用量分别为300～400mg或30～40mg，病情较重者用量更大，3次分服，每8小时服药一次，用药2～3周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过每日60mg。初治阶段约需1～3个月，平均每日可降低BMR约1%。服药3个月如症状仍无改善，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神刺激或感染因素等。⑵减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟80～90次，T3或T4接近正常时，可根据病情每2～3周递减药量一次，丙基硫氧嘧啶每次减少50～100mg或甲巯咪唑每次减少5～10mg，在减药过程中，应定期随访临床表现，基础心率以及T4和TSH等。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过渡至维持阶段，一般约需2～3个月。⑶维持阶段：丙基硫氧嘧啶50～100mg/d或甲巯咪唑5～10mg每日用量为5～10mg/d，在停药前可再将维持量减半，为期约1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延长至2～3年或更长。在整个疗程中，必须避免间断服药。在任何阶段中，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。经过上述治疗，本病患者约有50%可获痊愈。3.药物不良反应各种抗甲状腺药物的毒性反应种类和发生率基本相似。主要反应有：⑴白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症，以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最小，常见于开始服药2～3个月内，但也可见于全程中的任何时间。故在初治疗阶段中应每1～2周随访白细胞总数和分类，减药和维持阶段中可每2～4周测一次。白细胞低于3.0×109/L时应密切注意观察，回升后可改用另一种抗甲状腺药物。也可暂不停药但短期加强的松10mg，一日3次。突发的粒细胞缺乏症主要是对药物的过敏反应，常有咽痛、发热、乏力、关节酸痛等表现，应予以紧急处理，故在服药期间，一旦出现上述症状，应立即随访白细胞总数和分类。此外，部分患者于服药前已有白细胞减少，可在严密观察下试用抗甲状腺药物，有时白细胞反见上升。⑵药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般轻度药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。⑶其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，并在严密观察下继续用药，或改用另一种抗甲状腺药物，如出现中毒性肝炎，应立即停药并做相应处理。此外尚可出现头痛、眩晕、关节痛和胃肠道症状。（三）放射性131I治疗此法安全，方便，治愈率达到85%～90%，复发率低，在近年来越来越多的国家开始采用此种方法治疗甲亢。治疗后症状消失较慢，约10%的患者发生永久的甲状腺功能减退。1.适应证和禁忌证关于131I治疗本症的适应证和禁忌证各家意见不一。我们倾向于放射性131I治疗应该合理选择，要认真考虑其适应症和禁忌症，特别是远期效应问题。⑴适应症：①年龄在25岁以上；②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；③甲状腺次全切除术后笔发者；④合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲状腺内131I转换的有效半衰期不小于3天者。⑵禁忌症：①妊娠或哺乳妇女；②年龄小于25岁者（宜首选抗甲状腺药物治疗）；③有严重或活动性肝、肾疾病患者；④周围血液白细胞数少于3.0×109/L者或中性粒细胞在低于1.5×109/L；⑤重度浸润性突眼者；⑥结节性甲状腺肿伴机能亢进，结节扫描显示“冷区”者；⑦甲状腺危象者。2.治疗前后注意事项服131I前2～4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。131I治疗前病情严重，心率超过120次/分，血清T3、T4明显升高者，宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗，待症状有所减轻，方可用放射性131I治疗。因131I治疗疗效出现较慢，如服131I前曾用抗甲状腺药物治疗患者，为急于控制病情，在服131I后早期（1～2周）即可再恢复抗甲状腺药物治疗。3.疗效和并发症131I治疗本症的疗效，多在90%以上。疗效约在服131I后第3～4周出现，随后症状逐月减轻；甲状腺缩小，体重增加，而于3～4个月绝大多数病人可达正常甲状腺机能水平，少数病人131I的作用比较缓慢，甚至到治疗6个月症状才有逐渐改善。据统计有