第七章医疗保险基金的管理

授课人：洪娜第七章医疗保险基金的管理1、医疗保险基金管理的含义——是指根据国家关于社会保险的方针政策、法律法规，按照医疗保险基金运行的客观规律，对基金筹集、支付、使用、运营进行计划、组织、协调、控制、监督等工作的总称，是整个医疗保险管理的重要组成部分。一、医疗保险基金管理概述管理机构：社会保险经办机构在政府的监督下，制定医疗保险基金管理的相关政策，依照法律规定收取、支付、管理和运营医疗保险基金，并承担部分社会化管理服务工作主要职责2、医疗保险基金的管理原则A.依法管理原则要求医疗保险经办机构严格依据国家有关的政策法规办事。B.效率原则要求有限的医疗保险基金发挥最大的效益。C.收支平衡原则要求以收定支、收支平衡、略有结余。一、医疗保险基金管理概述3、医疗保险基金的管理模式A.政府主导模式---是指政府及医疗保障的行政职能与医疗保险基金的管理职能于一身，不仅作为社会生活的管理者负责制定有关医疗保险的各项政策法规，还作为社会医疗保险基金的直接管理者负责具体操作的一种组织形式。B.政府与社会公共组织共同管理的模式---是指医疗保障的行政部门与医疗保险基金的管理部门相分离，政府主要负责制定有关医疗保险的各项政策法规，医疗保险基金由专门机构进行管理的一种组织形式。一、医疗保险基金管理概述3、医疗保险基金的管理模式C.市场主导模式---医疗保险基金实行私营化管理，不纳入政府预算，同时与社会公共组织管理也存在不同，基金管理公司是市场主体，参保人与基金管理公司之间是经济关系，参保人并不参与基金管理公司的运营。一、医疗保险基金管理概述1、医疗保险基金财务管理的含义---是指反映和监督医疗保险基金筹集和使用状况的基本手段，它可以对医疗保险基金的收付和其他业务活动实行连续而全面地反映和描述，根据财务核算所取得的有关资料，监督指导医疗保险基金的收支关系，保证医疗保险基金严格按照预定计划加以运用。2、医疗保险基金核算的一般要求医疗保险基金的核算与其他会计核算一样，以货币为主要表现形式，记录并核实医疗保险运作的过程和结果。二、医疗保险基金的财务管理会计核算：主要是指对会计主体已经发生或已经完成的经济活动进行的事后核算，也就是会计工作中记账、算账、报账的总称。A.基本医疗保险基金的会计核算基础是收付实现制收付实现制：是以款项收付为标准来确认本期收入和支出的一种方法。优点：主要是考虑到把我国医疗保险基金纳入国家财政预算，以实际收到或支出的款项为确认标准，能够如实反映国家社会保障基金预算的收入、支出和结存情况，防止社会保障预算虚收、虚支现象的发生。不足：①以收付实现制为基础的会计核算，只能反映医疗保险基金中以现金实际收支的部分，并不能反映那些应收未收的保费、应付未付的债务；②以收付实现制为基础的会计核算，预缴的医疗保险费不能按期进行分摊，而是在收到款项后一次性确认为当期收入，补支以前年度的医疗保险待遇只能作为当期支出，这种核算方法无疑虚增了当期的收入和支出，造成各会计期间收入与支出的畸高畸低。二、医疗保险基金的财务管理A.基本医疗保险基金的会计核算基础是收付实现制改革趋势是以权责发生制作为会计核算的基础。B.基本医疗保险基金的会计记账规则是借贷记账法借贷记账法：是以“资产=负债+所有者权益”为理论依据，以“借”和“贷”为记账符号，以“有借必有贷，借贷必相等”为记账规则的一种复式记账法。二、医疗保险基金的财务管理权责发生制：以实质取得收到现金的权利或支付现金的责任权责的发生为标志来确认本期收入和费用即债权债务。3、医疗保险基金的预算与决算（一）基金预算定义：根据国家社会保险和预算管理法律法规建立、反映各项社会保险基金收支的年度计划。A.医疗保险基金预算的原则二、医疗保险基金的财务管理《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》依法建立、规范统一统筹编制、明确责任专项基金、专款专用收支平衡、留有结余B.社会保险基金预算编制范围C.医疗保险基金预算编制方法D.基金预算的编制和审批全国医疗保险基金预算草案由人力资源社会保障部汇总编制，财政部审核后，由财政部和人力资源社会保障部向国务院报告。E.基金预算的执行和调整二、医疗保险基金的财务管理基金收入预算基金支出预算C.医疗保险基金预算编制方法医疗保险基金收入预算：综合考虑本地区上年度基金预算执行情况、本年度经济社会发展水平预测以及社会保险工作计划等因素。医疗保险基金支出预算：综合考虑本地区本年度享受医疗保险待遇人数变动、经济社会发展状况、社会保险政策调整及社会保险待遇标准变动等因素。二、医疗保险基金的财务管理D.基金预算的编制和审批全国医疗保险基金预算草案由人力资源社会保障部汇总编制，财政部审核后，由财政部和人力资源社会保障部向国务院报告。E.基金预算的执行和调整（二）基金决算全国医疗保险基金决算草案由人力资源社会保障部汇总编制，财政部审核后，由财政部和人力资源社会保障部向国务院报告。二、医疗保险基金的财务管理1、医疗保险基金投资运营的概念定义：是指医疗保险经办机构或受其委托的机构，通过运用医疗保险基金投资于国家法律或政策许可的金融资产或实物资产，以获取收益，实现保值增值。三、医疗保险基金的投资运营意义是增加医疗保险基金来源的需要防范可能出现的医疗保险基金支付风险的需要满足参保人员更高医疗服务需求的需要2、医疗保险基金投资运营的基本原则安全性原则收益性原则流动性原则3、医疗保险基金投资运营的特点A.国家对医疗保险基金投资有特殊的政策规定B.国家对医疗保险基金的投资运营给予优惠政策，医疗保险基金投资收益免征或少征所得税三、医疗保险基金的投资运营4、医疗保险基金投资运营的主要方式债券：国家债券、地方债券、金融债券、公司债券和国际债券银行存款股票抵押贷款不动产投资投资基金三、医疗保险基金的投资运营《全国社会保障基金投资管理暂行办法》规定的投资比例①银行存款和国债投资≥50%其中银行存款≥10%在1家银行的存款占社保基金银行存款总额=50%②企业债、金融债投资=10%③证券投资基金、股票投资=40%三、医疗保险基金的投资运营5、医疗保险基金投资运营的发展趋势A.股票、不动产投资比例提高B.国家投资增加三、医疗保险基金的投资运营6、医疗保险基金的平衡A.基金结余为负数时的平衡给予补偿：一是动用历年滚存结余中的款项；二是动用历年存款不足以弥补时，可以转让或提前变现基金购买的国债；三是当转让或兑现国债仍不能弥补时，建立基金调剂金的地区，由上级经办机构调剂解决；四是当调剂金仍不够时，由财政部门根据各地的实际情况，采取银行贴息贷款、上级财政补助、同级财政补贴等办法给予支持；五是在财政给予支持的同事，经办机构应根据需要按规定的程序报批后，适当调整基金缴费比例；三、医疗保险基金的投资运营B.基金结余为正数时的平衡解决办法：结余基金除留足国家规定的最高支付费用外，全部用来购买国家发行的特种定向债券或其他类型国家债券，不能挪作它用或搞其他投资；基金连续处于结余过多状态的，可考虑扩大覆盖面，阶段性降低基金医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平。三、医疗保险基金的投资运营1、医疗保险基金监督的概念定义：是指国家行政管理部门、专职监督部门以及有利害关系者，以医疗保险基金的各种核算资料为依据，以检查分析为手段，对医疗保险经办机构管理、使用和支付基本医疗保险基金的业务活动和财务收支状况进行监控、评审、监督、鉴定。四、医疗保险基金的监督保证国家及医疗保障方面的各项方针、政策、法规的贯彻执行严肃财经纪律，维护财经秩序，强化基金收支运行的管理，保证基金安全健全医疗保险基金管理监督机制的意义：2、医疗保险基金管理监督体系A.内部监督它是医疗保险基金监督管理机制的基础环节。是指医疗保险经办机构的内部稽查和上级医疗保险经办机构对下级医疗保险经办机构的监督。B.行政监督它是医疗保险基金管理机制的主导环节。包括人力资源和社会保障部门、财政部门对医疗保险基金预算、决算进行审核，对基金的收支管理情况进行监督等。C.审计监督它是医疗保险基金监督机制的独立环节。是指各级审计部门要定期对医疗保险的基金收支情况和医疗保险经办机构的管理情况进行监督。四、医疗保险的法律制度D.社会监督它是医疗保险基金监督机制的重要环节。是指人民群众通过社会团体和社会组织（包括人民政协、民主党派、工会、共青团、妇联等）、舆论机构（包括报刊、电视、广播等），以及公民个人对医疗保险基金管理情况的监督。四、医疗保险的法律制度3、医疗保险基金监督的主要内容A.对基金征缴监督，主要是监督企业缴费行为，有无少报参保人数、少报工资总额、故意少缴或不缴纳医疗保险费；监督基金征收机构是否将征缴的基金及时足额地划入基金收入户管理，有无不入账行为、搞体制外循环或挤占挪用；B.对基金支出进行监督，主要是监督经办机构或社会化发放机构行为，有无人以扩大基金开支范围和标准，有无序列支出、转移和挤占挪用资金等；C.结余基金监督，主要是有无挤占挪用基金、动用基金的行为。四、医疗保险的法律制度4、医疗保险基金运营的风险监管A.规则性B.收益率C.投资组合D.从业人员E.偿付能力四、医疗保险的法律制度