第七章泌尿系统疾病抗生素应用指南

抗生素临床应用循证医学指南要点9第七章泌尿系统疾病抗生素应用指南第一节尿路感染病原体侵犯尿路粘膜及组织引起的尿路炎症称为尿路感染，也简称尿感。尿路感染有多种不同的分类方法，根据感染部位可将其分为上尿路感染（肾盂肾炎）、下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；根据病程可将其分为急性和反复发作性尿路感染；根据有无尿路功能及解剖结构异常可将其分为复杂性和非复杂性尿路感染。由于男女性生殖泌尿道解剖结构不同，临床上尿路感染好发于女性患者。尿路感染最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌（尤其是其O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力）最为常见，约占全部尿路感染的80%～90%，其次为变形杆菌及克雷伯杆菌。革兰阳性细菌也可以引起尿路感染，占总尿路感染的5%～10%，主要包括粪链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）,也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。引起尿路感染的病原体除常见的细菌外，还包括其他病原体，如真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等。不同类别尿路感染的常见致病菌见表1。表1不同类别尿路感染的常见致病菌致病菌尿路感染分类大肠埃希菌无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染、首次发生的尿路感染粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌医院内感染、复杂性或复发性、尿路器械检查后的尿路感染变形杆菌伴尿路结石的尿路感染金黄色葡萄球菌血源性尿路感染腺病毒儿童及年轻人中引起的出血性膀胱炎结核分枝杆菌特异性尿路感染一、尿路感染的诊断尿路感染根据患者临床症状、体征以及辅助检查可以确诊，除尿感本身的诊断外，还需要对尿感进行定位诊断。尿感的临床症状常见的有膀胱刺激征--尿频、尿急、尿痛，腰痛、输尿管点疼痛，以抗生素临床应用循证医学指南要点10及全身的症状恶心、呕吐、发热、食欲不振等。尿感的实验室诊断主要依靠细菌学检查，凡是有真性细菌尿者，均可明确诊断。真性细菌尿是指：（1）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，结果最可靠。（2）膀胱冲洗后导尿定量培养，细菌105/ml。（3）清洁中段尿定量培养，细菌105/ml。女性如有尿频、尿急、尿痛症状，及尿白细胞增多，清洁中段尿培养菌落计数102/ml，且为尿路感染常见致病菌也可拟诊为尿路感染。尿路感染的其他辅助检查诊断还包括：（1）白细胞尿或脓尿：尿常规沉渣镜检白细胞5个/HP，为尿路感染诊断较为敏感的指标；（2）亚硝酸盐实验：诊断的敏感性70%以上，特异性90%以上；（3）尿沉渣镜检细菌：如平均每个视野20个细菌（包括活动或不动的），为有意义的细菌尿。尿路感染一旦确立后，尚需要进行定位诊断。（1）可根据临床表现定位：上尿路感染全身症状重于局部，常有发热、寒战、头痛、恶心呕吐、食欲不振、腰痛、下腹部痛、肾区压痛和叩痛等，甚至出现毒血症症状。下尿路感染局部症状重于全身，常以膀胱刺激征为主要表现，即尿频、尿急、尿痛，偶有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区不适，少有发热、腰痛等。（2）可根据实验室检查定位，出现以下情况多提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型且排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；反映肾小管功能受损指标尿NAG酶和（或）β2微球蛋白升高、尿渗透压降低。慢性肾盂肾炎的诊断除临床表现外还需要结合影像学及肾功能检查才能确定。具备以下前（1）（2）中的一项条及第（3）条可诊断：（1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；（2）静脉肾盂造影（IVP）见肾盂肾盏变形、缩窄；（3）持续性肾小管功能损害。复杂性尿路感染：由于生殖泌尿道结构和（或）功能的异常，或宿主存在潜在的疾病导致机体的防御能力下降使感染的风险增加以及治疗失败机率增加而引起的尿路感染。尿路感染的再发：分为复发和重新感染。复发系原先的致病菌再次引起尿路感染，通常在停药一个月内发生。重新感染是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。二、尿路感染的治疗尿路感染的治疗原则为以低廉的费用、尽可能少的不良反应和尽量避免细菌耐药来获得最佳治疗效果。同时预防或治疗败血症，减少全身或局部症状，清除隐藏在生殖道和肠道内的病原体，防止尿路感染的反复发作。尿路感染的一般治疗包括注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。针对病原菌选用抗生素治疗是尿路感染的主要治疗。治疗原则2004年我国制定的抗菌药物临床应用指导原则提出如下原则:1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。2.急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5天。抗生素临床应用循证医学指南要点113.急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。4.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。5.推荐的膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗见表2.表2膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定阿莫西林头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）第二代或第三代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素B6.注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。而欧洲泌尿协会的尿路感染指南2011版推荐的循证治疗原则如下：抗生素治疗的适应症1、伴有或不伴有尿路导管的无症状性菌尿患者，除特殊情况（如孕妇）外均不推荐使用抗生素（A级推荐）。2、及时确定感染灶、感染严重程度、有无梗阻及脓肿形成（A级推荐）。3、迅速除去感染灶、减轻梗阻、加强脓肿引流可以增强抗生素的疗效（A级推荐）。抗生素预防治疗的适应症4、使用有效的且有循证医学证据的抗生素（B级推荐）。5、抗生素的使用需要权衡其抗生素的副作用，如过敏、细菌耐药性、抗生素成本（A级推荐）。能有效避免特殊并发症的数量是预防应用抗生素有效性的评价指标（B级推荐）。6、缺乏循证医学证据时，减少外科预防应用抗生素（B级推荐）。收集微生物样本7、在经验治疗尿路感染之前，先留取尿液样本进行细菌培养（A级推荐）。抗生素临床应用循证医学指南要点128、药物针对性治疗前，需要考虑细菌病原学、机体易感性，以及治疗流程和治疗过程中更换口服抗生素（A级推荐）。抗生素的经验治疗9、根据当地人群对细菌的易感性建立一个以医院为单位的或地区性的抗生素处方集（A级推荐）。10、处方集要根据当地人群的细菌耐药情况以及细菌病理学为每一种耐药菌至少确定一种抗生素（B级推荐）。11、当地抗生素应用指南应该引用经验抗生素抗菌谱，包括不同的人群，如社区和医院，尿路感染最广泛的病原学资料（A级推荐）。12、如果当地大肠杆菌对氟喹诺酮类耐药超过15%，则该地区不应将氟喹诺酮类药物作为尿路感染的经验治疗药物（B级推荐）。13、当选择一种抗生素做为经验治疗时，要考虑患者3到6个月之前使用的抗生素（B级推荐）。针对病原学的治疗14、选择抗菌谱窄、毒性低、口服的抗生素，常常可以减少抗生素成本（A级推荐）。15、如果病原微生物诊断明确，且患者临床症状改善48小时以后，可以改为生物利用度高的口服抗生素（A级推荐）。16、严重肾功能衰竭的尿路感染患者应避免氨基糖甙类抗生素的长期应用（A级推荐）。17、抗生素的使用应遵循药物代谢动力学以及药效学的原则（A级推荐）。18、低治疗剂量的抗生素不仅可导致治疗失败，而且容易引起细菌耐药（B级推荐）。抗生素的及时治疗19、对于严重的尿路感染脓毒血症患者，推荐在患者入院或诊断后1小时内静脉使用抗生素（B级推荐）。20、尿路感染患者应该在入院4小时之内及时使用抗生素（A级推荐）。21、外科预防使用第一代或第二代头孢菌素应该在手术切口之前30分钟内静脉给药（B级推荐）。22、泌尿科协会应该参与国家的尿路感染指南的制定，医院的泌尿科应该参与自己医院抗生素指南的更新（B级推荐）。23、泌尿科病区住院患者以及出院患者抗生素治疗的资料应该提供给医院抗生素管理委员会，以便为泌尿科患者选择合适的抗生素的依据（B级推荐）。24、泌尿科医生应常和微生物学专家沟通，以便选择病原微生物针对性强的抗生素（B级推荐）。25、对于个别复杂病例，感染科医生会诊可以优化抗生素治疗方案（B级推荐）。不同人群、不同类型的尿路感染的药物治疗以及针对病原菌的抗生素治疗见表2-13。抗生素临床应用循证医学指南要点13表3健康绝经前女性急性非复杂性膀胱炎的推荐治疗抗生素剂量疗程磷霉素氨丁三醇3g1日呋喃妥因50mgq6h7日呋喃妥因结晶100mgbid5-7日其他可供选择方案环丙沙星250mgbid3日左氧氟沙星250mgbid3日诺氟沙星400mgbid3日氧氟沙星200mgbid3日头孢泊肟100mgbid3日如果当地细菌耐药情况已知（大肠杆菌耐药20%）甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑160/800mgbid3日甲氧苄啶200mgbid5日症状消失停止治疗尿液分析-细菌培养症状未消失两者阴性继续观察或对症处理白细胞尿、无菌治疗衣原体和支原体菌尿、有或无白细胞尿继续长疗程治疗10-14天尿频、尿急和排尿不适短程疗法追踪4-7天抗生素临床应用循证医学指南要点14图1女性急性非复杂性膀胱炎的处理流程表4健康绝经前女性急性非复杂性肾盂肾炎推荐的经验治疗I轻中度患者口服抗生素治疗抗生素剂量疗程环丙沙星500-750mgbid7-10日左氧氟沙星1250-500mgqd7-10日左氧氟沙星750mgqd5日其他可供选择方案头孢泊肟200mgbid10日头孢布烯400mgqd10日如果已知病原菌是易感菌（不适合初始经验治疗）甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑160/800mgbid14日阿莫西林联合其他药物05/0.125gtid14日II重度患者非口服抗生素治疗一旦患者临床症状改善，可以换用以上推荐药物口服治疗，总疗程达2周抗生素剂量环丙沙星400mgbid左氧氟沙星1250-500mgqd左氧氟沙星750mgqd其他可供选择方案头孢噻肟2gtid头孢曲松1-2gqd头孢他啶1-2gtid头孢他美1-2gbid阿莫西林联合治疗1.5gtid哌拉西林/三唑巴坦2.5-4.5gtid庆大霉素5mg/kgqd阿米卡星15mg/kgqd抗生素临床应用循证医学指南要点15厄他培南1gqd亚胺培南/西司他丁0.5/0.5gtid青霉素V1gtid多利培南0.5gtid注：1表示小剂量的药物研究结果，但是专家建议高剂量的治疗表5绝经后女性尿路感染的治疗绝经后女性尿路感染的治疗证据等级推荐等级急性膀胱炎的治疗与绝经前类似，但是短期治疗疗效较绝经前妇女差1bC急性肾盂肾炎的治疗与绝经前治疗类似4C老年妇女的无症状性细菌尿无需治疗2bA最合适的抗生素种类、剂量及疗程与绝经前妇女治疗方案类似4C雌激素（特别是阴道给药）可能能有效预防尿感，但结论存在争议1bC如果排除了尿路梗阻和神经源性膀胱等复杂因素，抗生素的预防治疗同绝经前女性的治疗方案4C表6青中年男性尿路感染的治疗青中年男性尿路感染的治疗证据等级推荐等级15-50岁男性尿路感染较少，此类患者接受最少7天的抗生素治疗4B大多伴发热的尿路感染患者多合并前列腺的炎症，可以通过血清PSA及前列腺体积增大证实2a伴发热、肾盂肾炎、再发以及怀疑存在复杂因素的男性尿路感染患者应常规进行泌尿生殖道的结构检查和功能评估4A因为男性尿路感染常合并前列腺的炎