上海交通大学医学院精品课程

上海交通大学医学院附属新华医院儿科鲍一笑呼吸系统疾病DiseaseofrespiratorysystemIntroduction发病率高病死率高急慢性感染、变态反应性疾病、胸膜疾病、呼吸道异物、肿瘤、先天畸形等全球＜5岁儿童死于呼吸道感染者每年约1500万左右，这是儿童死亡的第一位因素。儿科呼吸道感染占总住院数的63.89%，其中肺炎占44.67%，几乎占了一半。环状软骨通气、加温、湿化、净化空气通气、换气上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、肺泡解剖和生理特点AnatomyandPhysiology解剖生理特点上呼吸道鼻腔短鼻泪管短咽鼓管短意义：易感染，引起充血、水肿、阻塞，易向临近器官、组织蔓延，易引起呼吸困难、声音嘶哑和窒息。粘膜柔嫩血管丰富管腔短小解剖生理特点管腔狭窄、粘膜柔嫩血管丰富、肺弹力组织差肺泡数量少“三少”呼吸道粘膜表面sIgA少肺泡表面活性物质少临床意义易感染、充血、水肿阻塞，并发肺气肿及不张下呼吸道解剖生理特点年龄越小频率越快节律可不规整肺活量小“三小”潮气量小肺容积小呼吸频率、节律功能呼吸频率和节律：年龄越小，呼吸频率越快。⑴新生儿：40～50次/分；6-12个月：30-35次/分；1-3岁：25～30次/分；4～9岁：20～25次/分；8～14岁：18～20次/分。(2)婴儿由于呼吸中枢尚未发育成熟，易出现呼吸节律不齐解剖生理特点胸廓呈桶状，肋骨呈水平位，与脊柱几成直角，膈肌位置高，胸腔小，肺相对较大呼吸道免疫功能特异和非特异功能都差AcuteUpperRespiratoryTractInfectionAURI上呼吸道各个部位感染性疾病的总称简称“上感”，俗称“感冒”急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病，约占门急诊80%~90%易向临近脏器蔓延，引起中耳炎、结膜炎、淋巴结炎、支气管炎和肺炎是支气管哮喘、肾炎、心肌炎以及麻疹、百日咳等疾病的前驱症状Introduction病毒90%以上流感病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒腺病毒柯萨奇病毒埃可病毒鼻病毒Etiology溶血性链球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌细菌支原体、衣原体及其他微生物其他轻重不一、与年龄、体质及病原体的种类有关轻症：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛等重症：除上述症状外，可伴有高热、惊厥、食欲不振、频繁咳嗽等ClinicalManifestation3个月婴幼儿年长儿童全身症状较轻重，常有高热较轻，多有发热轻微发热可烦躁、惊厥呼吸道鼻塞显著轻重不等鼻咽炎症状：鼻塞症状张口呼吸可以无流涕、喷嚏、咽痛呼吸困难消化道常腹泻、呕吐常厌食、腹泻常有腹痛症状呕吐不同年龄儿童上感的症状咽部充血咽后壁淋巴滤泡增生扁桃体增大、充血浅表淋巴结肿大部分肠病毒引起者可有皮疹。体征physicalsign疱疹性咽峡炎柯萨奇病毒A组好发夏秋季节婴幼儿多见（3岁）高热、咽痛、流涎、不肯吞咽咽喉部见多个小疱疹，破溃后形成小溃疡病程1周左右两种特殊类型腺病毒感染（3、7型）春夏季节多见3岁儿童多见高热、咽痛、眼痛流泪咽部充血、结膜充血及耳后淋结肿大病程1~2周咽—结合膜热中耳炎、颈淋巴结炎、支气管炎、肺炎，严重时可引起败血症Complication病毒感染引起病毒性心肌炎、病毒性脑炎等细菌感染（链球菌）引起急性肾炎、风湿热等临床特点体征Diagnosis与某些急性传染病的早期症状相鉴别高热惊厥与中枢神经系统感染相鉴别腹痛与急腹症相鉴别鉴别诊断Differentialdiagnosis临床表现肠系膜淋巴结炎急性阑尾炎上感症状有无发热与腹痛先发热：多见先腹痛：较重后腹痛：较轻后发热：较低腹部体征压痛偏中，较广压痛固定，进性加重无反跳痛或腹肌紧张伴反跳痛及腹肌紧张血常规WBC正常或轻度升高WBC，N显著升高肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎的鉴别要点增加户外活动，提高身体素质，增强免疫力集体儿童机构中的患儿应隔离预防prophylaxis一般治疗病因治疗抗病毒：三氮唑核苷抗生素：防止滥用抗生素对症治疗鼻塞严重、高热、烦躁、咽部溃疡、结膜炎Treatment上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病，以病毒感染为主。临床表现轻重不一，与年龄有关。婴幼儿局部症状轻，而全身症状重；年长儿则全身症状轻，以局部症状为主；三个月以内的小婴儿鼻塞严重。治疗以对症为主，对年幼、体弱和可疑合并细菌感染的患儿应适当给予抗生素治疗。Summary为支气管粘膜发生的炎症气管常受累，又称急性气管支气管炎症常继发感染后，或为急性传染病的一种表现急性支气管炎AcuteBronchitis感染因素：各种病毒或细菌感染，或其它病原体婴幼儿呼吸道特点：支气管相对狭小，粘膜炎症时充血、肿胀加重支气管狭窄其他因素：免疫功能失调、营养性疾病、特异性素质EtiologyClinicalManifestation开始为上感症状咳嗽为主要症状，先为干咳，以后有痰婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等体检：呼吸音粗糙、散在、不固定罗音，无呼吸困难胸片正常，或肺纹理增粗支气管炎是一组由病毒、细菌等引起的急性支气管感染，婴幼儿多见。临床主要表现为咳嗽，婴幼儿常有发热、呕吐、腹泻等。体检呼吸音粗糙，可有散在、不固定罗音，胸片示肺纹理增粗。哮喘性支气管炎呼气时有哮鸣，肺部可闻及哮鸣音和粗湿罗音，有反复发作倾向。治疗以抗感染和对症为主，重症需用激素。Summary由各种不同的病原体或其他因素（吸入、过敏等）所致的肺部炎症急性肺炎AcutePneumonia发病季节发病年龄发病率死亡率Epidemiology按病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎等。按病理分类：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎按病程分类：急性肺炎（1月）、迁延性肺炎(1~3月）、慢性肺炎（3月）。按病情分类：轻症肺炎、重症肺炎Category细菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌病毒呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒其他近年来支原体和衣原体肺炎的发病率有上升趋势Etiology年龄婴幼儿易患疾病环境营养不良、佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷病居室拥挤潮湿、通气不良等诱因Inducement肺组织充血、水肿、炎性浸润肺泡内渗出点状炎症灶，可融合成片肺不张、肺气肿Pathology支气管粘膜水肿炎性渗出通气障碍CO2潴留、呼吸性缺氧、代谢性酸中毒炎症肺泡壁水肿毒血症呼衰心衰毒素病原体咳嗽死亡发热呼吸困难换气障碍炎性渗出细湿罗音紫绀中毒性心肌炎中毒性脑病中毒性肝病中毒性肠麻痹水电、酸碱失衡Pathogenesis一般肺炎发热咳嗽气急肺部罗音四大症候ClinicalManifestion除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、循环、神经、消化系统等全身中毒症状重症肺炎SeverePneumonia循环系统心肌炎、心力衰竭、微循环障碍消化系统胃肠功能紊乱、肠麻痹、消化道出血神经系统颅内压高、脑水肿水电解质混合性酸中毒、脱水、低钠血症等各系统变化呼吸突然加快,R60次/分，肺部罗音增多心率加快,180次/分，不能以发热和呼吸困难解释极度烦躁不安、面色发灰心音低钝或奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大肝脏进行性增大，1.5cm，并有压痛尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。心力衰竭Myocardialfailure脓胸、脓气胸、肺脓肿肺不张、肺大泡其他：败血症、化脓性心包炎Complication外周学检查血常规C反应蛋白四唑氮蓝试验病原学检查细菌学检查：细菌培养病毒学检查：病毒分离支原体检查：冷凝集、PCR等血清学检查：特异性抗原、抗体检测实验室检查LaboratoryExmination小叶性肺炎(支气管肺炎)lobularpneumonia,bronchopneumonia病原链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌病理病变沿支气管分布，表现为细小支气管壁充血、水肿，肺小叶渗出，细支气管阻塞。临床表现好发于婴幼儿、老年人，体弱者...高热、咳嗽、气促、呼吸困难...肺纹理增多、增粗两肺下野、中内带及心膈角处边缘模糊的小斑片状阴影。可融合成大片状阴影肺不张、肺气肿、肺大疱、脓胸等支气管肺炎的X线改变支气管肺炎的X线改变胸PA位片:两肺中下内、中带有小斑片状阴影，融合成大片，或伴肺气肿张右肺上叶不张胸PA位片:横裂上移,可见扇形致密阴影,尖端向肺门,基底部与胸壁接触大叶性肺炎lobarpneumonia病原：肺炎链球菌等病理：渗出性病变累及整个肺叶或肺段主要临床表现：好发于青壮年，儿童不少见高热、咳嗽、咳铁锈色痰X线表现出现晚于临床症状，消散也晚于临床右肺中叶大叶肺炎PA位：右侧中下野见大片状阴影，上緣以水平裂为界，下緣模糊，右心緣消失侧位片：病变位于横裂与斜裂间，呈均匀一致性阴影•病原菌以大肠杆菌为主，生后1周以上以金葡菌和溶血性链球菌为主•缺乏特异性症状，不发热或体温不升，无咳嗽，肺部可无罗音，而表现拒奶、少哭少动、嗜睡、反应差，呼吸浅快•严重者出现发绀、口吐白沫、面色灰暗、点头呼吸或呼吸暂停•肺部体症少新生儿肺炎pneumoniaofnewborn新生儿肺炎的胸片胸PA位片：右侧肺野有小片状，雲絮状的阴影腺病毒肺炎Adenoviruspneumonia腺病毒3、7型。多见于6月2岁小儿起病急，高热不退，中毒症状重，面色苍白，常有心功能不全和神经系统症状。咳嗽剧，呼吸困难重，喘憋明显，肺部体征出现晚，可有细湿罗音（34天）X线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见。腺病毒肺炎胸片胸PA位片：两肺呈斑片狀密度增深、边缘模糊阴影、部分病灶融合成片，病灶内可见少许纤细条状紊乱的间质浸润葡萄球菌肺炎staphylococcalpneumonia冬春多见，新生儿和婴幼儿多见。多为继发，新生儿及婴幼儿亦可原发。起病急剧，发展迅速，中毒症状重，可有猩红热样皮疹，可有消化道症状，重者惊厥、休克。体征变化快，肺实变体征明显X线常见浸润阴影，可见肺脓肿、肺大疱等。多发性肺脓肿肺PA位片：左右两侧有多发性圆形、类圆形密度增高阴影脓气胸X线改变pyopneumothorax包裹性胸腔积液X线改变肺大泡女，7天，高热，不哭，胸PA位片：两肺呈多发性巨大肺气囊影流感嗜血杆菌肺炎Hemophilusinfluenzapneumonia多为继发，亦可原发,新生儿及婴幼儿起病急剧，发展迅速，中毒症状重，可有猩红热样皮疹，可有消化道症状，重者惊厥、休克。体征变化快，肺实变体征明显其他微生物所致肺炎肺炎支原体肺炎mycoplasmalpneumonia占20%，流行周期为4~6年，多见于年长儿发热、刺激性咳嗽为特征肺部体征不明显，可有肺外器官损害的表现X线表现不典型衣原体肺炎chlamydiapneumonia沙眼衣原体肺炎：可于产时或产后发生肺炎衣原体肺炎：5岁小儿，起病隐匿病程长支原体肺炎间质浸润型男,5岁,发热、咳嗽，MP抗体（+）,胸PA位片:肺纹理粗厚,增多,模糊或网点状阴影，两肺中、下部透亮度减低,肺门影增浓好发年龄临床表现实验室检查X线检查其他Diagnosis急性支气管炎肺结核支气管异物鉴别诊断differentialdiagnosis护理与支持治疗对症治疗：吸氧、镇静、降温、止咳、化痰、平喘抗感染药物积极治疗合并症和并发症增强机体免疫功能、理疗等Treatment抗生素的应用原则：敏感、早期、联合、足量肺炎的抗感染治疗一般肺炎：首选青霉素流感杆菌：羟氨苄青霉素+克拉维酸第2、3代头孢新生儿肺炎：氨苄青霉素支原体肺炎：大环内脂类（红霉素）肺炎的抗感染治疗肺炎的抗感染治疗抗病毒治疗尚无理想药物病毒唑、干扰素、聚肌胞、人血丙种球蛋白中药治疗：鱼腥草双黄连中毒症状严重，如出现休克、超高热、中毒性脑病等支气管痉挛明显，分泌物多早期并发胸腔积液激素治疗的指征心力衰竭：强心镇静利尿吸氧呼吸衰竭：吸痰给氧插管人工呼吸机中毒性脑病：抗感染吸氧纠