第七章眼睑缺损

第七章眼睑缺损的修复与重建第一节概述一、眼睑的解剖眼睑在解剖结构上分为上下两部分，称为上睑和下睑。上下睑的游离缘称为睑缘，上下睑缘之间的裂口称为睑裂。上下睑缘的皮肤和睑结膜之间的线状移行部分称为灰线，位于灰线之前的上下睑缘上长着排列整齐的睫毛。上下睑缘在鼻侧和颞侧交接形成内眦和外眦，内眦角较为园钝，包绕着泪阜，该处的上下睑缘各有一乳头状隆起，上有泪小管开口，称为泪点；外眦角较为尖锐，在国人要略高于内眦角。上下睑板在内外眦部融合成内外眦韧带，内眦韧带附着于鼻骨的前泪嵴上，外眦韧带又分为上下两支分别附着于眶外侧壁近眶缘的Whitnall结节骨膜上。二、眼睑的分层在组织学上，由前向后可将眼睑分成七层，即：（1）皮肤层，（2）皮下组织层，（3）眼轮匝肌层（横纹肌），（4）肌下组织层，（5）纤维层（睑板），（6）Müller肌层（平滑肌），（7）结膜层（睑结膜）。在临床上，我们以灰线为界线将眼睑分成前后两层。前层包括皮肤、皮下组织、眼轮匝肌和肌下组织，称为皮肤肌肉层；后层包括睑板、Müller肌和睑结膜，称为睑板结膜层。这一分层的概念对于指导眼睑的重建手术极为重要。三、眼睑缺损的原因造成眼睑缺损的主要原因有：肿瘤切除引起的缺损、先天性眼睑缺损及外伤性眼睑缺损。随着现代工业和交通的发展，外伤导致的眼睑缺损病例逐年上升。四、眼睑缺损的分类一般来说，眼睑缺损可分为：（1）按缺损的深度分为：眼睑浅层（或前层）缺损、眼睑全层缺损；（2）按缺损的范围分为：眼睑部分缺损、眼睑亚全和全缺损；（3）按缺损的部位分为：睑缘缺损、眼睑外侧部缺损、眼睑中央部缺损和眼睑内侧部缺损；（4）按缺损的原因分为：先天性、外伤性或手术性等等。临床上，这些情况可能同时存在，因此眼睑缺损的分类较难统一。五、眼睑缺损修复和重建的基本目的眼睑缺损修复和重建的基本目的有：（1）恢复眼睑的解剖以达到保护眼球的目的；（2）重建眼睑特有的瞬目功能；（3）美容上达到令人可以接受的效果。恢复眼睑的解剖以保护眼球是所有眼睑缺损修复和重建手术的根本目的，但医生还必须力求恢复眼睑的瞬目功能使泪液膜能够得到充分的替换，并在美容上给予患者一个令人可以接受的效果。六、眼睑缺损的治疗眼睑缺损的治疗只能是手术修复或重建。对于某个特定的眼睑缺损病例，可能能用多种手术方案来进行修复或重建，应根据患者的年龄，眼睑的特征，缺损的大小、深度和与睑缘的关系，以及医生个人的经验和喜好来选择和设计手术的方案，最终要达到彻底去除病灶、恢复眼睑正常的活动能力、睑裂完全闭合、外观与对侧相近的目的。不管是何种原因引起的眼睑缺损，在进行眼睑缺损的治疗时，都必须按照正确的眼睑解剖合理地作眼睑前后两层各成分的修复与重建。在进行眼睑缺损的修复与重建手术时，前后两层（或至少有一层）本身要有自身的血供，以便在满足自身存活需要的基础上提供给起修复作用的移植片充分的血液供应。在没有血供的组织上移植组织片或睑板替代物是不可能成功的。上下眼睑前层重建的基本手术有各种眼睑组织的分层复合组织瓣手术，如：Cutler-Beard手术、Hughs手术、Müstarde全厚眼睑蒂形瓣手术等。也有采用游离皮片移植、皮瓣、远端皮肤肌肉瓣和肌蒂皮瓣进行上下眼睑前层缺损的修复。需要特别提一下肌蒂皮瓣，因为它具有自身的血供，可以单独的提供给眼睑后层移植物所必需的血供，因此肌蒂皮瓣是一种非常优越的修复方式。另外，由于肌蒂皮瓣的肌肉没有完全去除神经，因而能够在一定程度上恢复一些组织的活动能力。如果是取自于眼睑缺损周围的肌蒂皮瓣，则与取自非相似组织的皮瓣相比，肌蒂皮瓣的皮肤将会因与眼睑组织有相似的颜色和组织来源而表现得更为自然。上下眼睑后层重建的基本手术有采用游离睑板植片，外眶缘骨膜瓣，滑行睑板结膜瓣和转位睑板瓣来修复。还有采用各种睑板替代物来修复后层的缺损，包括鼻中隔软骨、耳廓软骨、眼库巩膜、硬腭粘膜、放射线灭活的睑板、放射线灭活的主动脉和取自对侧眼的眼睑复合组织瓣。第二节眼睑浅层缺损的修复一、选择术式的原则眼睑浅层缺损是指未累及睑缘或累及睑缘但未越过灰线的眼睑皮肤肌肉层的缺损，常发生在眼睑良性肿瘤切除术后。对于没有累及睑缘的缺损，如果缺损较小可以用直接缝合的方法来修复缺损，要求是不能使睑缘畸形或使睑缘的位置发生异常。如果缺损较大并侵及睑板结膜层就不能采用直接缝合的方法，可以选用滑行或转位皮瓣来修复。在采用皮瓣修复时，应该首选肌蒂皮瓣。邻近缺损区所做的肌蒂皮瓣修复缺失组织的优点是具有相近的组织来源并有自身血供。眼轮匝肌极富血管，这使得伤口的愈合比皮片移植更迅速。如果缺损太大以致于不能用局部皮瓣的滑行或转位来关闭，可以选用全厚皮片移植修复。常用的供皮区有对侧眼的上睑、耳后或锁骨上区。如果可能获取，对侧眼的上睑是首选的供皮区，因为它和缺损的组织具有相同的组织来源。耳后的皮肤相当薄，尽管它的颜色与眼睑皮肤不同，但是良好的替代物。耳后皮肤的优点是供皮区藏匿得很好。上睑缺损能够用取自对侧眼的上睑或用取自耳后皮肤的全厚皮片来修复，下睑缺损最好用耳后皮肤来修复。如果没有可能从对侧眼的上睑或耳后取到皮肤，可以从锁骨上区获取全厚皮片来修复缺损。如果是从耳后或锁骨上区获取的全厚皮片，应该将皮下组织修剪掉。在眼睑缺损的修复与重建中，如果采用皮片移植，最好是采用全厚皮片。中厚皮片也可运用，但很少用，因为收缩的倾向较大。如果考虑用中厚皮片，常用的供皮区一般是大腿或上臂内侧面，因为这些部位不太会影响到外观。但应该避免采用刃厚皮片，因为刃厚皮片的继发性收缩较大，而且存活后色泽较差，一般来说，它们主要用在那些因头面部大面积的烧伤而没有能力获取足够的上述部位的全厚皮片的病例。二、手术术式介绍（一）直接缝合法接近睑缘的小缺损可以先将缺损区修剪成三角形，切开缺损区两侧的灰线，在缺损区两侧的肌下组织内作潜行分离，然后将缺损区两侧的轮匝肌和皮肤直接对位作分层缝合，再缝合灰线切口。如果缺损区的垂直向长度不大，可先从缺损区两侧沿睑缘向左右作皮肤延长切口，再将缺损区修剪成新月形，在缺损区周围的皮下组织中作潜行分离，然后将缺损区的上下创缘直接缝合。对于下睑缺损较大的而皮肤又较紧张的病例，可先从缺损区两侧沿睑缘向左右作皮肤延长切口直至整个睑缘长度，再在皮肤延长切口的下方和缺损区周围的皮下组织中作潜行分离，然后把切口下方的皮肤向颞上方牵拉，切除切口下方外侧端多余的三角形皮肤，间断缝合切口。（二）转位皮瓣采用各种转位皮瓣修复眼睑前层缺损是非常常用的方法，转位皮瓣还能和后层重建法（如外眶缘骨膜瓣或睑板转位瓣）联合运用来修复上眼睑的全层缺损。1、颞部转位皮瓣法局限在上眼睑外侧的前层缺损能用颞部转位皮瓣来修复。该瓣是源自上睑外侧缺损边缘的一个颞部垂直性皮瓣，其蒂部起自外侧眶缘至颞部，宽度可达1.5cm，如果需要可向上延伸达到或高于眉水平。为了减小厚度，皮瓣只需包含少量皮下脂肪组织。在供区切缘的两侧需作皮下潜行分离，以便当皮瓣转位到缺损区后，供区两侧的切缘组织容易对合。为了避免损伤面神经分支，皮瓣的分离和供区切缘两侧的潜行分离应该在皮下组织层进行。因为皮瓣的转位角度几乎要达到90度，皮瓣的蒂部可能会有一些拱起，所以手术时蒂部的宽度要设计得宽余一些，以便在切除多余的猫耳样拱起的组织时不危及皮瓣的血供。皮瓣的蒂部发生猫耳样组织拱起，也可在术后6~8周时行二期修整手术，修剪掉拱起的区域。尽管转位皮瓣的皮肤和眼睑皮肤来源不同，但是很好的替代物，并有具有自身血供的优点。手术步骤：（1）用龙胆紫或美蓝按缺损区的形状和大小在上睑外侧缺损边缘的颞部画出皮瓣边界；（2）用加有肾上腺素的2%利多卡因做皮下组织浸润麻醉；（3）沿画线切开皮瓣，在皮下脂肪层分离皮瓣；（4）在供区切缘的两侧作皮下潜行分离，使得供区两侧的切缘组织能够对位缝合，同时也使得皮瓣转位良好并能被尽可能缝合到外眦角；（5）将皮瓣转位放置到缺损区；（6）按需要修剪形状和大小；（7）将皮瓣与缺损区周围组织对位缝合，在外眦部应将皮瓣的下表面固定到外侧眶缘Whitnall结节的骨膜上，以便形成外眦角；（8）缝合供区切缘。当上述的转位皮瓣向上延伸到颞侧前额或眉上时，则称为Fricke皮瓣。该瓣可用于外侧上下眼睑缺损的修复重建。这种转位皮瓣要比正常的眼睑皮肤厚得多，因此只应在没有其他方法可选择时再采用。2、内侧前额皮瓣法内眦角部和上睑内侧部分的前层大缺损能够用内侧前额皮瓣修复。术中在向下分离皮瓣至上眶缘内侧区域时，要注意保护滑车上神经和眶上神经血管。术后如果在鼻背部出现猫耳样组织拱起，可在约8周时行二期修整手术以切除多余的组织，切下的组织还可重新放回供区以改善术后出现的眉间距狭窄。术后可能会出现好几周开睑困难，但随着时间的推移，一般将改善。如果将皮瓣与提上睑肌腱膜缝合，睑裂高度会恢复得很好。尽管皮瓣组织比正常的眼睑厚重，但有自带血供的优点。手术步骤：（1）用龙胆紫或美蓝按缺损区的形状和大小在前额中部标出皮瓣的边界；（2）用加有肾上腺素的2%利多卡因做皮下组织浸润麻醉；（3）沿画线切开皮瓣并将其提起，在额肌前面分离皮瓣至上眶缘内侧区域；（4）在供区切缘两侧周围的皮下组织中作广泛的潜行分离，以便当皮瓣被转位至缺损区后能够直接拉拢缝合供区的两侧切缘；（5）将皮瓣转位放置到缺损区，按需要修剪形状和大小；（6）供区的皮下组织用4-0可吸收缝线缝合，然后用5-0丝线缝合皮肤；（7）用4-0可吸收缝线将皮瓣缝合到提上睑肌腱膜上，使重建后的上睑能恢复一些垂直活动度，用6-0可吸收缝线将皮瓣末端缝合到残留的眼睑上，蒂部的皮瓣组织要尽力向下加压缝合到内眦韧带的残端上。3、鼻颊部肌蒂皮瓣法鼻颊部皮瓣或Tessier皮瓣主要用于亚全或全缺损的下眼睑重建术，但有时也可用于上眼睑的缺损。此法适合于外侧还残留有眼睑组织的亚全上眼睑重建术。此瓣的优点是只需一期手术就能完成亚全或全上眼睑的重建。和取自前额中部及前额颞部的皮瓣相比，该皮瓣的供皮量多而不厚。另外，供皮区的疤痕能够隐藏在正常的皮肤褶皱中。手术步骤：（1）用龙胆紫或美蓝按缺损区的形状和大小在眼鼻角至鼻颊区标出皮瓣的边界，其基底的中部跨过内眦血管而位于内眦韧带平面的上方，这使得皮瓣的转位可达到90度；（2）用加有肾上腺素的2%利多卡因做皮下组织浸润麻醉；（3）沿画线切开皮瓣，在轮匝肌下分离皮瓣；（4）在供区切缘两侧的皮下组织中作潜行分离，使得皮瓣被转位至缺损区后能够直接拉拢缝合供区的两侧切缘；（5）将皮瓣转位放置到缺损区，按需要修剪形状和大小；（6）对位缝合供区切缘；（7）用6-0可吸收或不可吸收缝线将皮瓣缝合到缺损区周围的眼睑组织上，用5-0可吸收缝线将残留的提上睑肌腱膜缝合到皮瓣的上缘。（三）滑行皮瓣这是一种非常可取的修复方法，属肌蒂皮瓣，除了能修复眼睑前层缺损外，还可以通过直接缝合与联合或不联合外眦切开术的睑板前徙、睑板结膜瓣、结膜瓣或结膜植片、游离睑板植片、硬腭粘膜或巩膜植片等后层重建术一起用于眼睑全层缺损的修复。它分为水平向滑行、垂直向滑行及旋转滑行三种。制作滑行皮瓣时需要在缺损区周围的眶隔前作潜行分离以产生有眼轮匝肌附着的眼睑皮肤肌肉瓣，再将其滑行至缺损区。皮瓣的切口应尽能够设计隐藏在自然的皮肤褶皱内，如上眼睑的切口可以设计在眼睑褶皱内并紧靠在眉毛下方，这样愈合后切口将隐藏得很好。如果可能，皮瓣的基部要比末端作得宽一些以确保最充分的血液供应。分离时必须小心操作而不要损伤提上睑肌。有时皮瓣需要作广泛的潜行分离，这可能会暂时降低眼轮匝肌的功能而导致术后眨眼困难和兔眼，一般在几周之内就会恢复。眼睑皮肤肌肉瓣为那些仅能从皮瓣获得血供的后层植片提供了一个优良的血管床。因此，肌蒂皮瓣的优点有：（1）重建的局部具有相同组织来源，（2）重建只需一期手术就能完成，（3）自身有优良的血供，（4）能为后层植片提供血供，（5）恢复迅速，（6）疤痕小而隐匿，外观自然。1、水平向滑行皮瓣根据缺损区的大小和是否累及睑缘，水平向滑行皮瓣修复缺损又有不同的方法。如果缺损累及睑缘前唇，在将缺损修剪成矩形后，视缺损的大小决定是切开缺损区一侧，还是两侧的灰线，再在缺损区的下缘向一侧或两侧作