第七章秋燥

第七章秋燥一、概述秋燥是秋季感受燥热病邪而引起的外感热病。初起以病在肺卫时就有咽干、鼻燥、咳嗽少痰、皮肤干燥等津液缺乏表现为其特征。本病发生于秋季燥气主令之时，尤以秋分后小雪前多见，地势高、气候干燥的西北地区、内蒙古地区多见。有关燥邪致病的记载最早见于《内经》，其中有“清气大来，燥之胜也”，“岁金太过，燥气流行”，“木不及，燥乃大行”等记载，指明燥气的形成与岁运及时令有关系。“燥胜则干”，“燥者濡之”，则指出了燥邪的致病特点和治疗原则。金元时代刘河间《素问玄机原病式》对燥邪为病的病机作了补充说明，指出：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。清代喻嘉言《医门法律》立秋燥专篇，首创秋燥病名，指明秋燥为感受秋季燥热病邪而致，多犯上焦肺系，创立清燥救肺汤名方。喻氏认为《内经》所述“秋伤于湿”当为“秋伤于燥”，并对内伤之燥、外感之燥作了比较系统的论述。此后叶天士、吴鞠通等医家进一步完善和发挥秋燥辨证论治内容，并各自就燥邪的阴阳属性阐述己见。喻嘉言认为燥属火热；吴鞠通以胜复气化理沦沦述燥气，即胜气属凉，复气属热；沈目南认为燥属次寒；俞根初以秋季气候的温凉之别作为划分温燥和凉燥的根据，对临床产生了重要影响。由于凉燥不属于温病范畴，故本章主要论温燥。根据秋燥的发病季节和病证表现，西医疾病中发生于秋季的上呼吸道感染、流行性感冒、急性支气管炎及肺炎等，均可参考本病进行辨证论治。二、病因病机秋燥为病，外因是感受秋季燥热病邪。秋季气候有偏温偏凉的不同，俞根初说：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属凉燥……若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热。”燥热病邪易伤人津液，若遇人体肺卫不固，或素体阴液不足，或夏季汗多津气受伤，即易感受而发为秋燥，此是秋燥发病的内因。秋季燥金之气主令。肺属金，其气应于秋，肺在外合皮毛，故秋燥初起，首犯肺卫。温燥初起与风温初起临床表现相似，凉燥初起与风寒轻证初起临床表现相似。唯因燥邪有伤津的性质，所以不论温燥凉燥，都同时伴有津液干燥见症。肺卫之邪不解，可化热人里，使津伤更明显，病变重心在肺，并可涉及胃、肠等。燥热在肺主要产生肺燥阴伤的病变，在胃肠可致肠燥便秘或阴伤腑实。后期邪少虚多，一般为肺胃阴伤或肺燥肠闭，亦有少数化燥传人营血者，可见伤络咳血，甚则气血两燔证。秋燥较其他温病，病情轻而易治愈，如初起治疗得当，体质亦较强，一般不进入营血；少数患者，感邪较重，正气不支，可发展为下焦肝肾阴伤证。三、诊断要点1．发病有一定的季节性，多发生于秋令燥热偏盛时节。2．初起出现肺卫证，并伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等处的干燥表现。病变重心在肺，病情较轻，传变较少。3．本病与风温初起都见肺卫证表现，但风温以表热证为主，外燥表现不明显；本病与“伏暑秋发”都发于秋季，亦都有表证，但伏暑初起或见气分暑湿证，或见营热阴伤证，病情较重，变化较多。四、辨证论治燥邪易伤津，《素问·至真要大论》说：“燥者濡之”，指出了燥病的治疗大法。燥病的治疗，除滋润津液外，还要注意祛邪。初起邪在肺卫，应根据温燥、凉燥的不同，分别采用辛凉甘润和辛开温润之法滋润津液、透散邪气。中期，病在气分，燥热炽盛，津液已伤，宜清、养并举，在根据不同病位施以各种清泄气热法的同时，注意滋润津液。少数病例燥热化火，深人营血，治宜清营凉血。若肝肾阴伤，则滋补真阴。正如俞根初《通俗伤寒论》说：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”，而“上燥治气，中燥增液，下燥治血”就是针对秋燥不同阶段确立的治疗大法。治燥不同于治热和治火，不能用苦寒药，因燥虽近于火，但又不同于火，苦味药性燥易伤阴，而燥证已有伤阴，故治火可用苦寒，治燥则不可用之。火郁当发之，而燥必用润，正如汪瑟庵所说：“燥证路径无多，故方法甚简。始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理矣。”这对燥证的治疗有重要指导意义。(一)邪在肺卫证治【证候表现】发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰或吐粘痰，咽干鼻燥，口渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉右寸数大。【病机分析】本证为温燥初起，邪袭肺卫之候。邪在卫分，卫气被郁，肺气失宣，所以有发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽等表现，证同风温初起。燥热伤肺津，所以咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，此与风温初起之不同处。舌边尖红，苔薄白欠润，脉右寸数大，均为燥热伤于肺卫之象。【治法】辛凉透邪，甘润养津。【方药】桑杏汤(《温病条辨》)。桑叶一钱(3g)，杏仁一钱五分(5g)，沙参二钱(6g)，象贝一钱(3g)，豆豉一钱(3g)，栀皮一钱五分(5g)，梨皮一钱(3g)。水煎顿服，重者再服。桑叶、豆豉辛散在表之邪；栀皮清热，与桑叶、豆豉合成辛凉之剂；杏仁、象贝宣肺止咳；沙参、梨皮养肺阴润燥。全方辛透不伤津，润燥不碍表。如感邪轻微，可用辛凉轻剂桑菊饮代之；若咳嗽较明显，可加瓜蒌皮、枇杷叶等。附杏苏散(《温病条辨》)苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、橘皮、杏仁。原方未标明用量，临床可酌量使用。水煎服。本方为治凉燥在表之主方。凉燥近于风寒，证见发热，恶寒，无汗，鼻塞，咽干唇燥，皮肤干燥，咳嗽无痰或咯吐稀痰，苔薄白欠润。紫苏、前胡辛散在表之邪；杏仁宣肺润燥止咳；半夏、陈皮、茯苓、甘草合用，取二陈汤之意，宣降肺气，化痰止咳；桔梗、枳壳理气宽胸；姜、枣调和营卫。全方辛开温润，既祛邪，又润燥。若恶寒重加葱、豉解表散寒；痰湿不重去半夏、茯苓，加瓜蒌皮、紫菀；兼泄泻腹满，加苍术、厚朴。凉燥化热入里后，其病机演变和证候表现、治疗都同温燥。(二)邪在气分证治1．燥干清窍【证候表现】发热，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛，苔薄黄而干，脉数。【病机分析】本证为燥热化火上干扰清窍的证候。耳鸣、目赤，是燥火所致的清窍不利表现；咽肿是火热之邪上扰肺胃之门户；龈肿是燥热上千胃络。苔薄黄而干，脉数是燥热津伤之象。【治法】轻清宣透上焦燥热。【方药】翘荷汤(《温病条辨》)。薄荷一钱五分(5g)，连翘一钱五分(5g)，生甘草一钱(3g)，黑栀子一钱五分(5g)，桔梗三钱(9g)，绿豆衣二钱(6g)。水煎服，重者日2～3剂。薄荷辛凉散邪，连翘、栀子、绿豆衣宣郁泄火，桔梗、甘草利咽喉、消龈肿，可知本方重点在于祛除上焦燥热邪气。但燥热化火上扰，又要避免使用苦重之品。以上药物共同组成一张辛凉泄火轻剂方，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的治疗原则。原方可加桑叶、蝉衣增强宣泄透热功效；目赤、耳鸣重者加菊花、夏枯草；咽痛重者加牛蒡子、白僵蚕。本证为燥火上干清窍证，虽为气分，但实属轻浅，宜轻清宣透而不宜苦重折热。2．燥热伤肺【证候表现】身热，干咳无痰或咳唾少量泡沫痰，气逆而喘，乏力，咽喉干燥，鼻燥，齿燥，胸满胁痛，心烦口渴，苔薄白干燥或薄黄干燥，舌边尖红赤。【病机分析】本证为肺经燥热化火，灼伤阴液之候。肺为热灼，失其清肃之性，故见身热，干咳无痰，气逆而喘。气机壅滞则胸满胁痛，燥热伤气则乏力，燥热化火损伤肺阴，则有咽喉、鼻、齿的干燥和烦渴。以上皆说明本证里热明显，且伤阴亦较卫分证重。苔薄白或薄黄干燥，舌边尖红赤乃由燥热化火，伤津所致。【治法】辛凉透热，甘润养阴。【方药】清燥救肺汤(《医门法律》)。冬桑叶三钱(9g)，石膏二钱五分(7．5g)，人参七分(2g)，甘草一钱(3g)，胡麻仁(炒)一钱(3g)，真阿胶八分(2．5g)，麦门冬一钱二分(5g)，杏仁(去皮尖)七分(2g)，枇杷叶(去毛蜜炙)一片(3g)。水煎，分2～3次频服。燥热化火伤肺，气阴两伤，气机失畅，治疗既不能用苦寒泻火药，也不能用辛香利气药，前者恐伤津，后者恐耗气。方中石膏、桑叶清肺泄热，胡麻仁、阿胶、麦冬润燥养阴，杏仁、枇杷叶宣肃肺气以开气机壅滞，甘草、人参之用，正如《难经·十四难》所说：“损其肺者益其气”，使之益肺气以生津，但要掌握用量，不能过大，以防壅气。如果表邪未尽，可加牛蒡子、连翘增强透表力量，或减阿胶以防碍表；如痰滞难咯，可加瓜蒌皮、川贝；热重津伤明显，以沙参易人参；咳痰带血者，加仙鹤草、焦山栀、侧柏叶清络止血；胸满胁痛明显，加丝瓜络、郁金活络止痛。3．肺燥肠闭【证候表现】咳嗽不爽，痰多，脘腹胀满，大便秘结，苔白而干。【病机分析】本证为肺燥伤津，影响及肠的证候。燥热伤肺，气机失畅，故咳嗽不爽。肺气输布失职，一方面可致津液停聚而多痰，另方面由于津液不能布散，使大肠失去濡润，可见脘腹胀满、大便秘结。本证脘腹胀满，无脐腹疼痛拒按；便秘，无舌苔焦燥起刺，所以不是阳明腑实证。【治法】肃肺化痰，润肠通便。【方药】五仁橘皮汤(《通俗伤寒论》)。甜杏仁(研)三钱(9g)，松子仁三钱(3g)，郁李仁(杵碎)四钱(12g)，桃仁(杵碎)二钱(6g)，柏子仁(杵碎)二钱(6g)，橘皮(蜜炙)一钱半(5g)。水煎服，日1剂。五仁富含油脂，润肠通便，其中杏仁又能润肺开肺。橘皮行气化痰，蜜炙后除去燥性则更适合本证使用。本证肺与大肠同病，而且肺愈燥，大肠之秘就愈重，反之大肠之秘愈重，肺气愈失于宣畅。五仁橘皮汤使肺燥得润而肺气得畅，大便得通而腹满得除。何秀山说此方为“润燥滑肠，体虚便秘之良方。”如便秘重，可加瓜蒌仁、火麻仁增强润肠通便力量。本方亦可加入桔梗、前胡等开肺宣气药，以助腑气通降。4．腑实阴伤【证候表现】身热，腹胀满，便秘，口干唇燥，或见谵语，苔黑干燥，脉沉细。【病机分析】此为燥结阳明，阴液大伤之候。身热、腹胀满、便秘，或见谵语，为燥结阳明；口干唇燥，苔黑干燥，脉沉细，为阴津亏损。本证病在阳明，日久阳明燥结消烁肾液，可成土实水虚之势。本证与前证均有便秘，然病机不同。前证便秘由肺燥不能布化津液所致，故无腹痛拒按、舌苔焦燥；本证便秘为燥热结于阳明，日久耗阴而致，故有口干唇燥、谵语、苔黑燥等腑实阴伤表现。【治法】滋阴润燥，通腑泄热。【方药】调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛(《六因条辨》)。调胃承气汤(见风温章)燥热内结阳明，当攻下泄热；阴液亏损已甚，又亟待救复。调胃承气汤攻下腑实以泄燥热，首乌、生地、石斛滋阴润燥而养液。鲜品多汁，滋养津液较干品力更胜，临床可酌量使用。全方通腑和滋阴同用，以此来达到泻土补水的作用。5．肺胃阴伤【证候表现】身热不甚，干咳不已，口舌干燥而渴，舌红少苔，脉细数。【病机分析】此为秋燥病后期，燥热已退或大部已退，肺胃阴液未复之候。外感燥热邪气渐尽，所以身热不甚或无热；肺津伤，肺气失于清肃，所以干咳不已；胃阴伤，所以口舌干燥而渴。舌红少苔，脉细数为肺胃阴液未复之征。【治法】甘凉滋润，清养肺胃。【方药】沙参麦冬汤，五汁饮。①沙参麦冬汤(见风温章)②五汁饮(《温病条辨》)梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁(或用蔗汁)。临时斟酌适量，和匀后凉服。不喜凉服的，可炖温服。燥热已退，肺胃阴伤，治疗当以滋养肺胃为主。沙参麦冬汤中沙参、麦冬、花粉、玉竹皆甘凉滋润，养肺胃之阴；扁豆、甘草益气和中；桑叶轻宣而不燥。以上药物合用有滋阴润燥、清养肺胃之功。若津伤重，可配用五汁饮，促进肺胃阴液的恢复。本证处于秋燥恢复期邪少虚多阶段．无论清凉还是甘润．都宜取轻剂，不宜苦寒，也不宜味厚滋腻。以上二方之用即是这一治法的体现：(三)燥伤营血证治1．肺燥肠热，伤络咳血【证侯表观】初病喉痒干咳，继而咳甚则痰粘带血．胸胁牵痛，腹部灼热，大便泄泻．苔薄白干燥，舌红，脉数。【病机分析】此为肺中燥热移肠所致的肺与大肠同病证候。燥热耗伤肺津，清肃之令不行，所以喉痒干咳；燥邪化火，灼伤血络，所以痰粘带血、胸胁牵痛；肺中燥热移肠，迫津下泄，听以腹部灼热、大便泄泻。本证的泄泻，为热泻，多伴肛门热痛，或有腹痛。燥则气结，泻下亦必艰涩，似痢非痢，当与虚寒下利区别。【治法】清热止血，润肺清肠。【方药】阿胶黄芩汤(《通俗伤寒论》)；阿胶三钱(9g)，黄芩三钱(9g)，甜杏仁二钱(6g)，生白芍一钱(3g)．生桑皮二钱(6g)，生甘草八分(2g)，鲜车前草五钱(15g)，甘蔗梢五钱(15g)用生糯米30g，开水泡取汁，代水煎药。肺中燥热伤络导致咳血，同时燥热又移肠导致便泻，是本证病机要点。虽见咳血，但由气热引起，不属血分。燥热已伤津液，便泻则使津液更伤，当肺肠同治。杏仁、桑皮、甘蔗、糯米宣肺