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产间胎儿监护产间胎儿监护目标•复习持续胎儿电子监护（CEFM）的证据•明确在使用间断听诊还是CEFM时关键的因素•采用DRCBRAVADO口诀•根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划•讨论未来胎儿监护发展趋势CEFM的历史•1818年：第一次听到胎心•1838年：使用胎儿听诊器•19世纪60年代：开始EFM•1980：近半数以上的产妇在分娩中采用CEFM使用CEFM的产妇指征•高血压疾患•糖尿病•心脏病•严重贫血或血红蛋白疾病•甲亢•胶原血管病•肾脏疾病使用CEFM的胎儿指征•多胎妊娠•宫内生长受限•早产（小于37周）•臀位•Rh同种免疫使用CEFM的产科指征•引产或加强宫缩•产程延长•阻滞麻醉•宫缩异常•颗粒胎粪•间断听诊怀疑胎心异常•入院时胎心率曲线异常•产程中阴道出血胎儿监护的效果•持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率•间断听诊需要足够的训练有素的人员CEFM的结果•12随机对照研究，>58000例1分钟Apgar评分小于7分，无差别新生儿抽搐发作轻度减少入住NICU率无差别剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时监护方法的选择•决定于人员和是否觉得舒适•与患者讨论•衡量产妇和胎儿的风险程度间断听诊－－频率低危患者高危患者第一产程活跃期每15～30分钟每15分钟第二产程每5～15分钟每5分钟（或是在每次宫缩后）听诊的步骤•多普勒探头确定胎心最强的位置•要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏•触诊子宫收缩•两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）•在宫缩之后1分钟也要测定胎心率将CEFM作为一种筛查手段•局限性特异性低不可靠的曲线预后不一定差•优点敏感性较高可靠的曲线预后良好DRCBRAVADO•DetermineRisk风险确定•Contraction宫缩•BaselineRAte基线心率•Variability变异•Accelerations加速•Decelerations减速•OverallAssessment总体评估DR＝DetermineRisk（风险确定）•产前的危险因素•产中的危险因素•胎儿储备•产程进展C=Contraction(宫缩)•监护的方法触诊外监护探头宫内压监护•类型和强度适当过度刺激（在15分钟内>7）BRA=BaselineRate(基线)•至少需要10分钟才可确定•正常：110～160•间断听诊：在宫缩间测定•基线心率可受下列因素影响早产胎儿状态的改变母体发热、位置改变、使用药物心动过缓1601401201008080604020060轻度:100-110bpm重度:<100bpm可能的原因：先天性心脏病、心脏传导异常,重度低氧血症心动过速210180150240120906030轻度:160-180bpm中度:180-200bpm重度:>200bpmV=Variability（变异）•正常：在基线上下10～15bpm•反应出正常的中枢神经系统功能•是胎儿预后的最好预测指标•在放螺旋电极时最为准确变异降低的原因•缺氧/酸血症•胎儿睡眠周期•早产•先天异常(中枢神经系统)•药物神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感药物皮质激素变异性正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点240210180150120906030240210180150120906030降低正常A=Accelerations(加速)•定义增加≥15bpm持续≥15秒以上•存在时说明胎儿情况良好•缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估（BPP,CST）加速8060402002402101801501209060增加15bpm胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法D=Decelerations(减速)•需要结合宫缩的类型•根据间断听诊无法分类应考虑行连续胎心电子监护8060402001801601401201008060早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关早减速8060402001401201008060160180可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。可变减速“肩”部征8060402001401201008060160180在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。晚期减速晚期减速80604020016014012010080180200O=OverallAssessment(全面评估)•评估胎儿情况可靠（I类）可疑（II类）不可靠（III类）•处理计划根据临床情况包括进一步监护的方案胎监结果的解释•I类图形为正常胎监•I类图形预示胎儿正常的酸碱状态•I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预•II类图形是不确定的•II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类•II类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素•III类图形是异常的•III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态•III类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压I类胎监图形包括：胎心基线率：110–160bpm基线变异适度：5-25bpm无晚期减速和变异减速有或者无早期减速有或无加速II类胎监图形包括：•II类图形包括所有不能划分在I或者III类中的，是临床处理中遇到的主要部分•胎心基线心动过缓但有基线变异心动过速•基线变异最小的基线变异（<5bpm）基线变异消失但不伴频繁减速显著的基线变异（>25bpm）II类胎监图形包括：•加速胎儿刺激以后无法诱导出加速•周期的或者间歇性的减速•频繁的变异减速伴随最少的或者适量的基线变异•延长的减速≥2min但是＜10min）•频繁的晚期减速，伴有适量的基线变异•变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线，overshoots或者“肩征”III类胎监图形包括：•基线变异消失并有下面任何一种情况频繁的晚期减速频繁的变异减速心动过缓•正弦波形正弦波型正弦波型FIGURE6.36.Intrapartumsinusoidalfetalheartrate(FHR)pattern.Therearealsomoderatevariabledecelerationspresent.(FromKlavinM,etal.:ClinicalconceptsofFHRmonitoring.Hewlett-PackardCo.,Boston,1977:106)对FHR监测图形的进一步解释：•在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。•单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。•在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。•如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。单纯的胎儿心动过速，胎心160–180bpm，加速存在而且没有其他不良的表现，,whereaccelerationsarepresentandnootheradversefeaturesappear,shouldnotberegardedassuspicious.However,anincreaseinthebaselineheartrate,evenwithinthenormalrange,withothernon-reassuringorabnormalfeaturesshouldincreaseconcern.ForwomenhavingcontinuousEFM,adocumentedsystematicassessmentbasedonthesedefinitionsandclassificationsshouldbeundertakeneveryhour.DuringepisodesofabnormalFHRpatternswhenthewomanislyingsupinesheshouldbeadvisedtoadopttheleft-lateralposition.导致胎心率突然降低的原因•人工破膜•脐带脱垂•阴道检查•胎儿头皮取样•子宫高张收缩•产妇低血压或位置改变不可靠胎心率的处理•改变监护的方法•再评价产妇的生命体征•检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂•停止催产素的输入（如果在使用的话）•声刺激或头皮刺激•头皮取血检查•改变产妇的体位，给氧，静脉补液•宫缩抑制药物•羊膜腔内输液•准备尽快分娩头皮血pH的解释头皮血pH>7.257.20～7.25<7.20处理如果曲线不可靠，1小时后重复pH如果曲线无改善，在30分钟后重复立即分娩头皮血pH测定的替代•两种方法胎儿声刺激头皮刺激•如果加速，pH>7.25•如果没有加速，解释的资料较少羊膜腔内输液的情况•胎粪污染的羊水可减少可变减速的发生率入住NICU的比率和胎粪吸入综合征的发生率降低•脐带受压减少可变减速的发生率在曲线不可靠的情况下，降低剖宫产的比率羊膜腔内输液的技术•检查宫颈（扩张，脱垂？）•签署知情同意书•放置宫内压导管和胎心螺旋电极•通过暖血器输入NS或林格液•开始时液量：250～500ml•维持速度：50～60ml/hr羊膜腔内输液的设备此技术较为简单、安全、有效未来的发展趋势胎儿心电波分析计算机胎心－宫缩图连续胎儿血氧饱和度测定小结•评价胎儿和母体的情况是开始胎儿监护最为重要的第一步•DRCBRAVADO为我们提供了一种系统的方法来解释胎心曲线•胎心率曲线发生变化后有多种方法作出反应•经常需要对人员进行新技术的培训ALSO课程网址•中文http://also.china-obgyn.net•英文http://www.aafp.org/also.xml