第三十七章癌症的康复

1第三十七章癌症康复癌症是导致死亡的主要原因之一。癌症所造成的功能障碍也是残疾的重要原因。本章重点论述癌症患者功能障碍的康复治疗。一、概述1、癌症康复从康复医学的角度是指针对癌症所导致的原发性或继发性残疾，通过医学、教育、心理、职业等综合性手段，使癌症致残者尽可能改善或恢复功能，提高生活和生存质量的治疗措施。2、癌症康复的特点癌症康复治疗与临床治疗的关系极为密切，所以要特别注意与临床措施结合，强调个体化和循序渐进的基本原则，并且把保证临床治疗顺利进行作为康复治疗的一部分，例如营养和支持性治疗。康复不应该等待临床治疗结束之后再进行，而是要在判明存在或预示会有功能障碍时就积极进行。在病情稳定的前提下，康复治疗的介入越早，所取得的效果也就越好。二、康复问题1、癌症导致的原发性功能障碍例如骨肉瘤导致骨关节破坏和疼痛，使患者的行走或肢体活动显著受限；脊髓肿瘤导致下肢瘫痪。2、癌症导致的继发性功能障碍例如骨肉瘤后肢体活动受限，导致患侧甚至全身肌肉萎缩和肌力减退。长期制动或不运动也造成心肺功能、全身耐力、骨关节、代谢和内分泌、消化、神经和泌尿功能障碍等。3、癌症治疗引起的功能障碍主要指手术、放射治疗和药物治疗副作用。例如鼻咽癌放射治疗导致下颌关节功能障碍，化疗引起的全身反应，乳腺癌手术后的肩关节活动障碍等。4、心理异常所造成的功能障碍癌症患者的心理障碍十分常见。由于恐惧、愤怒、沮丧等心理问题，导致患者的症状加重，加剧原有的功能障碍，甚至导致心因性躯体功能障碍。癌症患者的功能障碍多数为继发性，积极的康复治疗有利于防治功能障碍，提高患者的生活质量，并保障临床治疗的进行。对于终末期的患者也有利于减轻其痛2苦，达到“临终关怀”的目的。三、康复治疗分期和原理1、康复治疗分期主要分为治疗前期、治疗期、终末期和存活期（表37-1）。治疗前期指患者接受癌症临床治疗之前的准备时期。治疗期指患者接受癌症针对性临床治疗的时期。终末期指患者进入临终状态的时期。存活期指患者达到临床治愈，但是遗留有功能障碍和残疾的时期。2、康复治疗原理康复措施主要是针对功能障碍的代偿性或适应性治疗。对于存活期的患者可以进行功能改善性的训练（表37-2）。表37-1癌症的临床治疗类型和分阶段康复措施治疗类型治疗前期治疗期终末期存活期手术治疗讨论治疗方案和预计的残疾关节活动训练运动/活动应用假肢/矫形器控制水肿维持活动保持营养疼痛处理支持护理水肿处理适应性治疗职业治疗耐力训练化疗预计潜在的残疾运动/活动应用矫形器/辅助具保持营养疼痛处理支持护理保持营养强调残存功能放疗预计潜在的残疾，关节活动训练，皮肤护理关节活动训练皮肤护理水肿处理关节活动训练皮肤护理牵伸训练皮肤护理继发性神经病和肌病处理表37-2癌症的功能障碍及其分阶段康复治疗功能问题治疗前期治疗期终末期存活期制动和不活动患者教育小强度运动强调营养四肢运动床上活动关节活动训练皮肤护理起立床应用步行训练床上体位小强度运动皮肤护理吞咽和营养处理保持运动锻练职业训练中枢神经侵犯认知能力评估交流能力评估吞咽评估脊髓评估家庭咨询替代性交流适应技术吞咽/营养处理膀胱/直肠处理脊髓损伤处理家庭咨询吞咽/营养处理支持性护理家庭咨询适应性对策职业训练评估/随访神经缺陷康复3外周神经侵犯评估/鉴定原因皮肤护理矫形器/助行器生活辅助具疼痛处理皮肤护理矫形器/助行器生活辅助具小强度运动评估/随访神经缺陷康复肌病评估/鉴定原因矫形器/助行器生活辅助具牵伸训练等长收缩运动能量节约技术矫形器/助行器生活辅助具支持性护理运动训练骨骼侵犯评估稳定性外科或矫形器加强稳定性不负重疼痛处理矫形器加强稳定不负重疼痛处理评估不稳原因强调保持稳定性淋巴水肿评估肿胀原因抬高患肢非甾类抗炎药等长收缩运动弹力绷带或衣疼痛处理抬高患肢弹力绷带或衣评估迟发性肿胀的原因弹力绷带或衣气囊泵疼痛评估/鉴定原因非吗啡或吗啡类止痛剂，理疗或针灸止痛非吗啡或吗啡类止痛剂，理疗或针灸止痛评估新发作的疼痛，治疗同左心理/社会改变家庭咨询评估患者原先的社会作用咨询放松性训练运动锻练家庭咨询支持性护理职业、性生活生育问题，评估迟发性症状社会支持四、康复治疗方法1、运动训练（1）基本内容小强度耐力性训练、牵张训练、关节活动度训练、小强度力量训练、步行训练、医疗体操、中国传统形式的拳操等。（2）注意事项运动训练的基本原则是较小强度、较短时间、多次重复，以不产生明显疲劳和症状加重为度。运动时仍要充分考虑准备活动，基本训练和结束活动三个基本过程。活动时一般要避免涉及肿瘤侵犯的部位以及手术切口。对于有关节活动障碍的患者，应该进行关节活动度的训练，可以进行必要手法治疗，例如推拿、按摩和关节松动术，但要避免暴力。理疗也可以采用，但是要避免对肿瘤部位进行手法治疗和理疗。长期卧床后，在开始恢复运动时要注意防止体位性低血压，必要时可以用起立床过渡。对于不能下床的患者，至少要在床上进行肢体的活4动，并尽可能自理个人生活活动，如吃饭、穿衣、洗漱等。在选择具体的运动锻练方式时，主要考虑患者癌症的脏器或器官损害以及患者的体质情况，例如肺癌患者的活动可以参照慢支肺气肿的锻练方法。对于不活动引起的代谢障碍，除了通过恢复积极的活动来加以防治外，还要针对具体的障碍进行对症处理。例如保持充足的营养和水分摄入，注意高钙血症的发生，积极防治泌尿系统感染和结石等。中医中药有助于通过全身调理的方式，帮助解决相关的功能障碍。2、癌症疼痛处理疼痛是一种不愉快的感觉，涉及到心理、生理、认识、行为和社会诸方面，具有强烈的主观性。50%～70%的癌症患者有不同程度的疼痛，特别是晚期癌症，疼痛往往是患者最强烈的主诉。对于疼痛首先要鉴别其原因。疼痛的来源既可以是肿瘤本身，也可以是继发性的功能障碍所导致。如果是继发性原因，除了应用止痛的一般性治疗外，还应该针对其障碍加以处理。例如由于长期制动引起的关节活动障碍，往往伴有关节疼痛，此时积极主动的关节活动度训练对于缓解此类关节疼痛起关键作用。癌症疼痛有三种主要类型：躯体性、内脏性和传入神经阻滞性。躯体性疼痛是指通过皮肤或深层组织的疼痛感受器所产生的感觉，通常是定位明确、呈持续性的疼痛。内脏痛是指内脏刺激所产生的钝痛，往往比较模糊，难以定位。传入神经阻滞性疼痛是指刺激了神经末稍或脊髓所产生的疼痛，往往很剧烈，表现为持续性、烧灼性感觉。原则上对于病因清楚、定位明确者，可以选择神经阻滞治疗。对于病因不十分清楚，或定位不十分明确者以及不可以进行神经阻滞治疗者，可以选择药物及其它治疗方法。（1）神经阻滞神经阻滞所采用的药物为6%石碳酸溶液或10%石碳酸甘油，也可采用无水酒精及局麻药。（2）药物治疗采用“癌性疼痛三级阶梯治疗方案”，基本原则：①从小剂量开始，逐步加量，最佳用量个体化。②定时给药，维持有效药物浓度。③某种药物效果不佳或产生耐药性时，可以换用其它药物。④用药方案简洁，必要时可以联合用药，以防止或减轻毒副作用。止痛最常用的方法是使用吗啡类或非吗啡类药物。对于轻到中度疼痛患者，一般可以选择非吗啡类药物，其中骨骼系统肿瘤者，5一般选择具有消炎镇痛两种功效的非吗啡类药物，而其它肿瘤则可选择以镇痛功效为主的药物。对于严重疼痛患者，一般要选择吗啡类药物。药物一般需要持续应用，长效制剂和缓释剂较好。药物以口服和皮下注射为主。埋置式微量注射泵可以降低药物用量，取得良好效果。（3）经皮电刺激(TENS)在国际上已经普遍用于癌症患者的止痛。脊髓后根直接进行电刺激可以抑制通过Ｃ纤维的痛觉传入，刺激电极放置于疼痛平面上4~8个节段，刺激器植入皮下，刺激频率50～200Hz，脉冲期间0.3ms，痛阈可提高60%～100%。（4）耐力训练中等强度的耐力性锻练有助于增加体内内啡肽的含量，改善情绪，从而起着缓解疼痛的作用，同时也有利于增加身体活动能力，有“一举两得”之好处。骨关节和脊柱肿瘤所产生的疼痛往往和局部活动有关。如果能够采用支具进行局部制动，则可有效地止痛，并可进行运动锻练。（5）手术在各种止痛措施均无效的情况下，也可采用外科手术，选择性地切断感觉神经，以缓解疼痛，最常用的方法为经皮脊髓丘脑束切断术。（6）心理及暗示治疗由于疼痛本身是一种主观感受，所以心理治疗在疼痛的治疗中有十分重要的作用，暗示疗法可以是有效的辅助治疗措施。3、淋巴水肿处理抬高患肢、等长和等张收缩运动、向心性按摩、压力治疗（压力衣、压力袖或压力袜）、序贯肢体空气加压泵治疗、避免在水肿部位进行静脉注射，采用低钠饮食，并适当使用利尿剂。4、营养治疗癌细胞本身需要消耗大量的营养物质，同时由于癌症及其治疗的影响，患者往往食欲减退，营养补充不足，造成营养不良、体质虚弱、抵抗力下降。癌症患者的营养首先是要保证足够的热量摄入，同时考虑患者的进食能力。如果患者有吞咽困难，可考虑半流质或糊稠食品，可避免误吸。完全不能进食者可考虑静脉营养或鼻饲。为了减轻消化道负担，可以采用少量多次的方法。5、理疗对肿瘤有一定辅助治疗作用，对于较小的体表肿瘤有根治作用。（1）高温疗法采用高于生理体温的温度来破坏肿瘤细胞的治疗方法，一般作为化疗和放疗的辅助治疗。其基本原理是恶性肿瘤细胞对热的敏感性高于正常细胞。超过42.5℃的温度可以使肿瘤细胞的pH值降低，DNA、RNA和蛋白质的合成抑6制，细胞膜的通透性增加，溶酶体活性增高，导致细胞结构破坏而死亡。由于肿瘤中心的细胞缺氧，对热敏感，但对放射线不敏感，而肿瘤周围的细胞血供较好，对放射线敏感，但对热不敏感，因此加温与放射疗同时进行可以有很好的相加和协同作用。此外高温可以使细胞膜通透性增加，也可增加化疗时抗癌药物透入细胞的量，所以也可以增强化疗的作用。目前一般采用局部加温方法，包括：热水或热药液腔内注射、热药液或热血区域灌注、红外线辐射、短波透热、微波透热等。（2）冷冻疗法采用液氮或二氧化碳造成局部组织快速深低温(-20℃)，使细胞变性坏死，适用于较小的体表肿瘤。（3）激光疗法一般采用大功率激光，在极短的时间内对肿瘤组织进行高温照射，造成肿瘤组织迅速发生变性、凝固、气化或炭化，从而达到杀死肿瘤细胞的作用。一般用于体积较小的体表或体腔肿瘤。（4）光敏疗法又称为光化学疗法，其原理是利用光敏物质－血卟啉衍生物(HPD)对肿瘤组织有特殊的亲和力，受到红光(630nm)照射时，肿瘤组织内的HPD激活，产生特别活跃的单态氧和氧自由基，引起肿瘤细胞损伤。一般用于体表或体腔肿瘤。（5）磁疗法磁场能够抑制肿瘤细胞的呼吸，从而降低其代谢能力，造成细胞退化，同时也有缓解疼痛的作用。一般与其它抗癌治疗联合使用。（6）直流电抗癌药物导入疗法对于体表肿瘤可以利用直流电本身对于肿瘤细胞的杀伤作用以及直流电泳将抗癌药物导入的方法，杀伤肿瘤细胞，达到治疗的目的。(7)毫米波疗法毫米波可以抑制肿瘤细胞合成DNA，使其增殖过程减慢，而对正常细胞无损，配合放射治疗效果显著，同时还具有保护和促进正常组织修复作用。6、心理治疗由于癌症的治愈率很低，治疗过程中又往往有体质减弱和器官损害，甚至形体的缺损，因此癌症患者不同程度的都有恐惧、忧郁、压抑等心理障碍，并因此造成性格改变，丧失治疗信心，并由此造成各种继发性功能障碍，出现所谓的“情绪危象”。为此，在对患者进行治疗前、中、后均应根据不同情况进行心理治疗。心理治疗的核心是要使患者正确认识自己的疾病，理解疾病本身及治疗7过程可能出现的各种不良反应，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，逐步适应疾病之后个人生活以及社会活动方面所出现的各种改变。心理治疗与其它康复治疗配合，可以获取患者的配合，增强治疗作用。7、职业康复治疗由于肿瘤患者的年龄结构，多数存活的肿瘤患者仍然在就业年龄，因此应该注意对于可以恢复工作者进行必要的职业康复训练。多数患者可以通过功能锻练和必要的辅助具的应用，以及合理的环境改造，恢复原先的工作。少数患者不能恢复原工作，因此需要根据功能情况以及患者的就业机会，重新选择或调整适合患者的工作，并进行相应的训练。8、气功气功在我国已经较广泛地应用于癌症的康复训练，有广泛的群众基础，也取得一定效果。尽管目前气功对癌症康复治疗尚无系统的对照研究，理论研究还很