第三十二单元 上肢骨折

第三十二单元上肢骨折【字体：大中小】【打印】概述：三十二、上肢骨折1.锁骨骨折（1）临床表现（2）治疗方法2.肱骨外科颈骨折（1）解剖概要（2）分类与治疗3.肱骨干骨折（1）并发桡神经损伤的表现（2）治疗4.肱骨髁上骨折（1）好发年龄（2）分类及其表现（3）严重并发症（伸直型）5.桡骨下端骨折（1）好发年龄（2）分型及常见畸形表现上一节，我们讲了骨折的总论，从这一节开始，我们开始讨论骨折的各论。1.上肢骨：每侧32块，包括肩胛骨1、锁骨1、肱骨1、桡骨1、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。（1）肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部最高点。外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋，是计数肋骨的标志。（2）锁骨：呈形，内侧为胸骨端，外侧为肩峰端。（3）肱骨解剖概要：肱骨主要结构肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟：上大下小两个头小头推着滑车走解剖外科两个颈骨折快往外科走尺桡两个神经沟同名神经沟内走为典型长骨，分一体两端。上端为膨大的半圆形肱骨头，参与肩关节的构成。下端有肱骨小头和滑车，参与肘关节的构成。肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。肱骨干上起自肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处，肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经紧贴通过。肱骨下端内上方后面有尺神经沟，有尺神经通过。肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下进入前臂。肱骨髁上骨折时，肱动、静脉及正中神经易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨折端之间，引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近，故亦有被挫伤的可能。尺神经经过肱骨内上髁的后方，当骨折移位严重时，亦可被挫伤。（4）前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。1）尺骨：为一上大下小的长骨。主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等。2）桡骨：主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。第一节锁骨骨折一、临床表现及诊断好发于青少年，多发生在锁骨中1/3，多由间接暴力引起。在骨折总论中我们讲过，骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。检查时可见有畸形或触到移位的骨折端，有局限性压痛和骨擦感。上胸部的正位X线摄片检查是不可缺少的。如暴力作用强大可合并神经、血管等周围脏器的损伤。幼儿锁骨骨折特点：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。但不愿活动上肢，且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。二、治疗方法（一）幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折：可用三角巾悬吊患肢3周。（二）有移位的骨折：可于手法复位后包横8字绷带或锁骨带固定，应密切观察有无血管、神经压迫症状，需随时调整固定的松紧度。约3～4周后即可拆除外固定。（三）切开复位内固定第二节肱骨外科颈骨折一、分类与治疗（一）分类：由于暴力作用的大小、方向，肢体位置及病人的骨质情况等因素可分为：1.无移位骨折；2.外展型骨折；3.内收型骨折；4.粉碎型骨折。（二）治疗1.位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊3～4周即可开始功能锻炼。2.型骨折：手法复位，外固定方法治疗。3.型骨折：手法复位，外展架固定为好。4.型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定。第三节肱骨干骨折一、肱骨干骨折的表现及诊断可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。二、治疗（一）手法复位、外固定：在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。（二）切开复位、内固定：其指征：1.反复手法复位失败者；2.骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；3.合并神经血管损伤者；4.陈旧骨折不愈合者；5.影响功能的畸形愈合；6.同一肢体有多发骨折者；7.8-12小时以内的污染不严重的开放性骨折。内固定可根据情况采用钢板、螺钉、钢线或髓内针等。第四节肱骨髁上骨折一、好发年龄以10岁以下儿童为多，伸直型肱骨髁上骨折较常见，有时可有血管、神经损伤的严重并发症。二、分类及其表现：伸直型和屈曲型（一）伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正常。应注意：1.血管损伤：血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。早期症状为剧烈疼痛，动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。2.神经损伤：包括迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。（1）桡神经损伤：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。（2）尺神经损伤：肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半，简称一尺半深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为爪形手：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。（3）正中神经损伤：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。前臂肌神经支配桡神经，真神气全部伸肌肱桡肌尺神经，好委屈一尺半深屈无力其它屈肌归正中前臂肌肉各有依手部皮神经分布手背中央一条线桡尺神经分两边手掌桡侧属正中尺侧归尺一指半（二）屈曲型：骨折线从后下方斜向前上方。其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少。三、治疗（一）手法复位和后侧石膏托固定肘部肿胀较轻且桡动脉搏动正常者，可行手法复位及后侧石膏托固定。（二）手术指征：1.手法复位失败；2.小的开放性损伤，污染不重；3.由神经血管损伤，可选择手术治疗。第五节桡骨下端骨折一、好发年龄及病因分类（一）桡骨下端骨折多见于成年及老年伤员，骨折发生在桡骨下端3cm范围内。（二）多由间接暴力发生骨折。跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，可引起伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）。远折段向背侧及桡侧移位。老年人桡骨下端骨折常为粉碎型，关节面可被破坏。幼年病人遭受同样暴力，可发生桡骨下端骨骺分离。移位情况与成人相似。屈曲型桡骨下端骨折较少见，手背着地，腕关节急剧掌屈所致。远折段向掌侧及桡侧移位。二、分型及常见畸形（一）伸直型畸形表现1.银叉（餐叉）型畸形：外伤后，因远折端移向背侧，侧面可见典型的餐叉型畸形。2.枪刺刀状畸形：因远折端向桡侧移位，且有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面，甚至高于尺骨茎突的平面，呈枪刺刀畸形。（二）屈曲型畸形表现：与伸直型相反，故称反Colles骨折，可见骨折远端向掌侧移位，而近端向背侧移位。三、治疗多采用手法复位，结合小夹板外固定。注意患肢远端血液循环，随时调节松紧度，同时尽早开始功能锻炼，外固定3～4周即可。例题：A1型题（2000-3-62）.伸直型桡骨下端骨折的畸形是（）A.垂腕型B.银叉型C.尺偏型D.爪型E.僵硬型【答疑编号21320101：针对该题提问】答案：B（2002-2-85）.肱骨外科颈骨折的部位是（）A.肱骨大、小结节交界处B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处C.肱骨头周围的环形沟D.肱骨头与肱骨干的交界处E.肱骨上端干骺端处【答疑编号21320102：针对该题提问】答案：B完全重复：2003-2-30.肱骨外科颈骨折的部位是A.肱骨大、小结节交界处B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处C.肱骨头周围的环形沟D.肱骨头与肱骨干的交界处E.肱骨上端干骺端处【答疑编号21320103：针对该题提问】答案：BA2型题（2000-3-116）.男，30岁，被枪弹击伤上臂中段，体检：垂腕，各手指不能伸直，拇指、食指、中指背侧麻木，肘关节屈伸活动正常。X线示：肱骨中段见1个弹头形状的金属异物，骨质未见断裂。其最可能的神经损伤是（）A.桡神经B.正中神经C.尺神经D.臂丛神经E.以上皆不正确【答疑编号21320104：针对该题提问】答案：A（139～140题共用题干）2000-3-1396岁男孩，摔倒时左手撑地。即出现左肘部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱最可能的诊断是A.桡骨头半脱位B.桡骨头骨折C.肱骨髁上骨折D.肱骨干骨折E.尺骨鹰嘴骨折【答疑编号21320105：针对该题提问】答案：C试题点评：儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱可诊断为肱骨髁上骨折。2000-3-140.伤后有垂腕表现，可能是A.肌损伤B.正中神经损伤C.桡神经损伤D.尺神经损伤E.缺血性肌挛缩【答疑编号21320106：针对该题提问】答案：C2002-4-97.伸直型肱骨髁上骨折多见于A.老年女性B.老年男性C.儿童D.中年女性E.中年男性【答疑编号21320107：针对该题提问】答案：C2003-1-51.中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，体检见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是A.肩关节脱位B.锁骨骨折C.肱骨外科颈骨折D.肩胛骨骨折E.肱骨解剖颈骨折【答疑编号21320108：针对该题提问】答案：B试题点评：据受伤部位及典型的临床表现可诊断为本病。2004-387.男孩儿童，左肘摔伤急诊就医，小夹板外固定后，前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力，经拍X线片，诊断为左肱骨髁上骨折，若不及时处理，其最可能的后果是A.感染B.缺血性骨坏死C.骨化性肌炎D.关节僵硬E.缺血性肌挛缩【答疑编号21320109：针对该题提问】答案：E试题点评：患者前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力证明已有血运障碍，若不及时处理，其最可能的后果是出现缺血性肌挛缩。