第三十单元肾功能不全

第三十单元肾功能不全【字体：大中小】【打印】第一节急性肾衰竭一、概念是由各种病因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。其临床主要表现为氮质废物（血肌酐和尿素氮升高）潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400ml/d），也可无少尿表现。二、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断（一）病因肾缺血或肾毒性物质（包括药物性或色素性肾病如急性血管内溶血及横纹肌溶解）造成肾小管上皮细胞代谢障碍、上皮细胞坏死脱落等一系列改变。（二）临床表现1.起始期：主要为原发性疾病的临床表现，如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤，急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除，则肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率下降，进入维持期。2.维持期（少尿期）：典型者约为1～2周，也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿（＜400ml/d，部分尿量＞400ml/d称非少尿型急性肾衰，其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿，随着肾功能减退，临床出现尿毒症的一系列表现：（1）消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。（2）呼吸系统表现：极易感染，并可因容量负荷过重而出现咳嗽、气短、胸痛等。（3）循环系统：由于容量负荷过重，可出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现；因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留，可表现各种心律失常和心肌病变。（4）神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。（5）血液系统：轻度贫血及出血倾向。（6）感染及诱发多脏器功能衰竭。（7）水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症较多见。低钙、高磷血症一般表现较轻。3.恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复，少尿型患者开始出现利尿，尿量增加，可高达3000～5000ml/d或更多，通常持续1～3周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复地慢，常需数月，少数病人可终生遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。（三）鉴别诊断1.与肾前性少尿鉴别：（1）补液试验：若患者有血容量不足现象可做补液试验。即试用5%葡萄糖溶液200～250ml并注射呋塞米40～100mg后，如果血运一致恢复正常、尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。反之，则可能为肾实质性急性肾衰。（2）血浆尿素氮与肌酐比值：正常为10：1～15：1。肾前性少尿时可高达20：1或更高，但应注意排除消化道出血及其他应激状态。当该比值＜10：1～15：1时则应考虑急性肾小管坏死。（3）尿液诊断指标检查，详见下表：肾前性急性肾衰和缺血性肾病尿液诊断指标检查表诊断指标肾前性缺血性肾病肾比重＞1.018＜1.015尿渗透压＞500＜350尿钠浓度＜20＞20血尿素氮/血肌酐＞20＜20肾衰指数（尿钠/尿肌酐/血肌酐）＜1＞1滤过钠分数（尿钠/血钠/尿肌酐/血肌酐）×100＜1＞1尿沉渣透明管型棕色颗粒管型2.与肾后性尿路梗阻鉴别：有尿路梗阻的表现，如肾盂积水。3.与肾后性急性肾衰鉴别：若患者有突发的尿量减少或与无尿交替；肾绞痛或下腹部疼痛；肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常情况出现，要高度怀疑尿路梗阻的可能，详细询问病史、进行超声波或X线检查，以排除是否存在尿路结石、肿瘤或前列腺肥大等。三、治疗（一）纠正可逆病因，预防额外损伤如及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同时可酌情应用小剂量多巴胺（0.5～2μg/kg）以扩张血管，增加肾脏血流量；适当使用利尿剂，以增加尿量，促进体内过多液体的排出。（二）维持水、电解质和酸碱平衡1.水平衡：控制液体入量，每日补液量＝显性失液＋不显性失液－内生水或前一日尿量＋500ml。发热患者可酌情增加液体入量，以补增加体重为度。2.纠正高钾血症：当血钾＞6.5mmol/L、心电图出现QRS波增宽等明显变化时应予以紧急处理：（1）10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射；（2）11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静点；（3）50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射；（4）口服阳离子交换树脂15～30g，3次/d；（5）上述措施效果不佳时，应及时给予透析治疗。（三）纠正代谢性酸中毒轻者可直接给予碳酸氢钠静脉点滴；严重者需立即开始透析治疗。（四）补充足够的营养补充足够的营养是维持机体正常代谢、促进损伤细胞恢复和再生食物前提，一般热量需要35kcal或147kJ/kg·d（主要由糖和脂肪供应），蛋白质限制在0.8/kg·d，不能口服者可给予静脉营养。（五）积极控制感染及时抗感染治疗，可根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调整用药剂量。（六）纠正心力衰竭处理方法与一般心力衰竭大致相同，但急性肾功能衰竭对利尿剂反应差、洋地黄制剂效果不好，且易发生洋地黄中毒，因此治疗重点是扩张血管、减轻心脏负荷，最有效的方法是及时透析治疗。（七）处理好多尿期本期治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制氮质血症和防止各种并发症。对已实施透析治疗的患者应继续透析，但可逐渐增加蛋白质摄入量、减少透析次数，直至停止透析。（八）平稳渡过恢复期本期一般不需要特殊处理，应定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。第二节慢性肾衰竭一、常见病因任何泌尿系统疾病能破坏肾脏结构和功能者，最后均可导致慢性肾功能衰竭。我国导致慢性肾功能衰竭的主要病因是慢性肾小球肾炎，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、紫癜性肾炎和某些遗传性肾损害（如遗传性肾炎、多囊肾）及痛风、淀粉样变、多发性骨髓瘤肾病、前列腺肥大，神经源性膀胱和尿道狭窄等。在国外以糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎和多囊肾为多见。二、临床分期慢性肾功能不全的分期分期肾小球血肌酐相当于K/DOQI临床症状肾储备能力下降期正常的50%～80%正常第2期无肾功能不全症状氮质血症期（肾衰早期）正常的25%～50%高于正常但＜450μmol/L第3期可有轻贫血、多尿和夜尿肾衰竭期正常的10%～25%450－707μmol/L第4期贫血明显及水电解质失调尿毒症期（肾衰晚期）＜10%＞707μmol/L第5期肾衰表现和血生化异常明显三、肾功能恶化诱因（一）水、钠丢失引起的血容量不足；（二）感染，常见呼吸道、消化道和尿路等与外界相通系统的感染；（三）急性或慢性心力衰竭和严重心律失常；（四）尿路梗阻，如尿路结石；（五）肾毒性药物，如氨基糖苷类和某些造影剂；（六）严重创伤、感染及大手术等引起的应激状态；（七）剧烈的血压波动，如血压急剧升高或降低；（八）高钙血症、高磷血症或转移性钙化症。四、临床表现（一）消化系统最早出现症状常为食欲不振、厌食，继之出现腹胀、吐泻。口中常有尿味，可有舌、口腔粘膜溃疡，消化道可发生炎症甚至出血。（二）血液系统由于促红细胞生成素减少及红细胞寿命缩短等原因使贫血表现明显，多为正色素、正细胞性贫血。出血倾向和白细胞功能异常。（三）心血管系统高血压非常普遍，并促使心脏扩大，甚至诱发急性左心衰竭。心包炎和血脂异常（高甘油三酯及高胆固醇血症），动脉粥样硬化等进展快，表现为冠心病、脑或肢体血供不良，是尿毒症死亡的主要原因之一。（四）神经肌肉系统早期中枢神经系统可表现为头晕、乏力、易激惹、记忆力减退、注意力不集中及失眠等；晚期可出现性格和行为改变、定向及综合分析能力减退、幻觉、抽搐、谵妄甚至昏迷。脑电图基本节律紊乱。周围神经受损主要表现为感觉异常，如下肢远端麻木，有时伴烧灼或痛感，可出现“不安腿”综合征和手套、袜套样分布的感觉缺失，腱反射迟钝或消失等。肌肉主要表现为易疲乏、无力和肌萎缩。少数病人出现为呃逆、肌肉痛性痉挛及抽搐等。（五）呼吸系统酸中毒时呼吸深大，并可出现尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。（六）皮肤瘙痒，肤色较深且萎黄。可出现尿素霜。（七）肾性骨营养不良如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等。早期临床很少有骨痛及行走不便，故骨活检是重要诊断指标。（八）内分泌失调及代谢失调垂体、甲状腺和肾上腺功能基本正常，感染时部分病人可发生肾上腺皮质功能不全；血1,25（OH）2D3促红细胞生成素和性激素减少；胰岛素、高血糖素、泌乳素和甲状旁腺素水平升高。低体温、糖代谢紊乱（易发生空腹血糖正常或升高、糖耐量减退、胰岛素代谢障碍）、脂代谢异常（以甘油三酯升高为主）和高尿酸血症等。（九）水、电解质和酸碱平衡失调主要为脱水或水过多（表现为水肿、高血压，甚至肺水肿、脑水肿），失钠或钠过多，高钾血症，代谢性酸中毒（常见死因之一），低血钙、高血磷、高血镁等。（十）易并发感染细胞免疫和体液免疫功能均下降，使肺部、尿路、胃肠道及透析管道通路容易发生细菌感染、真菌感染和病毒性肝炎等。五、非透析治疗，透析指征（一）非透析治疗（1）治疗基础疾病和防止肾功能恶化：治疗原发病、纠正可逆因素，使肾功能有不同程度的改善。特别是狼疮性肾炎引起的肾功能衰竭，若肾组织中慢性改变仅为中度，而活动指数高，则通过积极的免疫抑制治疗，有望使肾功能得到改善。此外，若患者在慢性肾功能损害的基础上出现了脱水、电解质紊乱、感染心衰或应用了肾毒性药物，妥善的处理这些不良因素，也可使肾功能有所恢复。（2）饮食治疗：优质低蛋白饮食（0.6g/kg·d），高热量30kcal/kg·d（125.6kJ/kg），低磷（＜600mg/d＝饮食。（3）必需氨基酸或α酮酸疗法（4）控制全身和（或）肾小球内高压：首选转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应用时要特别注意观察血肌酐和血钾变化，当血肌酐＞350μmol/L则慎用或在密切监测下使用转化酶抑制剂。（5）其他：酌情使用降脂药物。积极处理水、电解质、酸碱紊乱的治疗，感染，心率和心律紊乱，贫血和出血，肾性骨病、神经精神症状和肌病等并发症。（二）透析指征一般血肌酐≥707μmol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，应考虑透析治疗。临床应根据设备条件、个体差异、病情程度等综合决定透析的时间和方式（血液透析或腹膜透析）。通常急诊透析的指征为：（1）有较显著的水钠潴留，如严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象。（2）较严重的电解质紊乱，如血钾≥6.5mmol/L。（3）严重的代谢性酸中毒（CO2CP≤13mmol/L）。（4）有明显的神经精神系统症状。例题：2000-2-53.慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol／L时，最佳的治疗措施是A.限制钾盐的摄入B.口服降钾树脂C.静推10%葡萄糖酸钙D.静注碳酸氢钠E.血液透析或腹膜透析答案E2001-2-47.对控制慢性肾脏病变肾功能进行性减退无明确作用的措施是A.限制蛋白质的摄入B.减少蛋白尿C.控制血压D.消除浮肿E.纠正血脂异常答案D2001-2-49.肾性贫血最主要的原因是A.铁及叶酸摄入不足B.消化道失血C.蛋白质摄入量不足D.红细胞寿命缩短E.红细胞生成素合成不足答案E2001-2-52.典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾答案A2002-1-29.尿毒症病人高血压最主要的原因是A.肾素增多B.促红素减少C.水钠潴留D.血管加压素增多E.交感神经兴奋答案C2002-1-105.下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂答案E2002-2-27.慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进最主要的原因是A.血肌酐增高B.血钾升高C.血磷升高D.维生素D减少E.酸中毒答案D2002-4-100.终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是A.心脑血管并发症B.严重感染C.严重电解质紊乱D.尿毒症脑病E.消化道大出血答案A2003-1-21.尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是A.尿钙排泄增多B