第三十章脊柱侧弯的康复

1第三十章脊柱侧弯的康复一、概述脊柱侧向弯曲畸形，称为脊柱侧弯症（scoliosis）。引起脊柱侧弯的原因很多，骨骼、肌肉、神经病变等引起结构性脊柱侧弯，而疼痛、炎症等引起非结构性脊柱侧弯。本章节主要讨论最常见的原发性脊柱侧弯的康复。其它原因引起脊柱侧弯的康复方法均可参照此方法。（一）定义没有明确发病原因的结构性脊柱侧弯称原发性脊柱侧弯（又称特发性脊柱侧弯），好发于青少年，又称为青少年脊柱侧弯。占所有脊柱侧弯的50%-75%。国内患病率为1%-2%，近年来发病呈逐渐上升趋势。其发病原因不明，可能与遗传因素、姿势不良和大脑皮质运动控制等方面的因素有关，尤以女性多见。这种脊柱侧弯可以伴有或不伴有脊柱结构的异常。（二）主要病理生理1、脊柱及其周围结构的异常改变（1）椎体及其附属结构改变出现椎体变形、旋转。脊柱侧弯弧中旋转最明显，偏离脊柱中轴线最远的椎体，称顶椎。位置最高或最低，且对凹侧或凸侧斜度最显著的椎体，称端椎。两个端椎之间的椎体构成了脊柱弧。顶椎位于脊柱哪个节段，就称那个节段弧，如顶椎位于颈段称颈弧。脊柱弧无结构性的椎体改变，在卧位时侧弯可以矫正的弧为非结构弧。卧位时侧弯不能完全矫正的弧为结构性弧。;数个弧中最早出现的弧,称原发弧;最大的结构弧,称主弧;在主弧上方或下方出现逆向弯曲以保持躯干平衡的弧,称代偿弧。后者可以是结构性弧;由椎体旋转造成,在躯干前屈时最易显现侧弯凸侧的肋骨凸起，称肋骨隆突。通过肋骨最高点平面与水平面的交角，称隆突角（在躯干前屈90°时测量）。脊柱旋转越明显，隆突角越明显。（2）脊柱两侧软组织改变脊柱侧弯凸侧肌肉、韧带因长时间受牵拉而被拉长、松弛，肌肉的收缩能力下降，肌肉萎缩。侧弯凹侧的肌肉、韧带等软组织长时间处在缩短状态，则发生挛缩、粘连。2、生物力学改变正常情况下，脊柱内部结构(椎体、椎间盘连接，椎间关节2的关节突、关节囊以及相应韧带)抗弯折能力小,只需20N就可弯曲。不论何种原因引起脊柱侧弯，最终结果是引起脊柱两侧肌群间力量不均衡，脊柱总是朝弯折力大的方向侧弯。侧弯到一定程度，椎体凹侧的承重力增加，凸侧的牵拉力增加，迫使椎体旋转，更增加了脊柱侧弯的角度。二、康复问题脊柱侧弯的患者成年后75%可出现明显腰背痛，体力较差，工作能力下降,部分患者可能丧失工作能力。45岁以后死亡率剧增，是普通人的两倍，其中60%死于心肺疾病。脊柱侧弯引起的常见康复问题如下：1、对外观影响脊柱侧弯可以造成身体外观的变化，如肩歪斜、骨盆倾斜和胸廓畸形，严重影响身体的直立姿势和脊柱的活动范围。2、肺功能下降胸廓畸形可以影响心肺功能，使肺扩张受限，肺循环阻力增加。3、继发性脊柱病变异常的姿势和不正确的负重，久而久之易引起背部肌肉、韧带劳损，继发骨关节炎。出现疼痛等并发症状。4、脊髓和神经受压严重的脊柱侧弯会引起椎管、椎孔变形、椎间盘突出，导致脊髓、神经根受压，神经受损后出现肢体无力、麻木和感觉功能障碍，严重者会出现截瘫。5、工作能力和生活质量下降脊柱侧弯的患者由于以上原因，会不同程度地限制患者的工作选择和就业。背部肌肉力量、耐力的减退，使患者不能耐受长时间工作，其身体外观的变化会影响到患者将来的择偶、生育。6、心理障碍严重畸形者可明显影响身心健康，患儿因形体扭曲会引起心理障碍。三、适应证一般需根据年龄、侧弯程度及侧弯进展情况选择和及时调整矫治方案。矫治方法包括矫正体操、日常活动中的姿势治疗、侧方体表电刺激、牵引、手法、矫形器和手术治疗。根据脊柱侧弯Cobb氏角的大小选择治疗方法。1、脊柱侧弯10：注意日常活动中姿势治疗，配合矫正体操，定期随访观察。2、脊柱侧弯10-20°：除上述方法外，配合侧方体表电刺激，并密切注意脊柱侧弯的进展情况，2-3月复查一次，有发展倾向，可及时配戴矫形器。33、脊柱侧弯20：穿戴矫形器作为主要矫治方法。如采取矫形器、矫正体操、姿势治疗、侧方体表电刺激等综合治疗，可以提高矫治的效果。4、脊柱侧弯45或侧弯伴有旋转畸形严重者：选择手术治疗，但手术治疗前后仍需配合合适的矫正体操和姿势治疗，以提高和巩固手术效果。四、康复治疗基础（一）评定原发性侧弯必须在详细询问病史、体格检查、物理检查、影像学检查、实验室检查和肺功能检查排除其它原因所致的侧弯后方能作出诊断。1、病史和体检完整的病史应包括脊柱畸形所涉及的一切内容，包括一般史、手术史、背部疼痛史、畸形出现时间、心肺功能状况和家族史等。脊柱侧弯最早的体征是两侧肩膀有高低，体检时应注意观察双侧肩锁关节、髂前上棘和腰凹的对称性。将铅垂线自C7棘突垂下，观察其和臀沟的偏移程度。作腰前屈试验可以发现两侧背部高低变化。结构性侧弯可发现肋骨隆突畸形。可以用水平计侧隆突的高度，也可用方盘量角器和侧弯计了解躯干旋转度。2、影像学检查X线片、CT检查可诊断脊柱畸形类型和严重程度，了解病因，帮助选择疗法及判断疗效。X线片诊断应包括畸形的部位、大小、柔软度以及患者的骨成熟度。（1）Cobb角测量摄直立位脊柱X正位片。方法是沿端椎的上缘或下缘作切线，此二切线各自垂线的交角即Cobb角（图30-1）。（2）脊柱旋转的测量后前位片上通过观察顶椎凸侧椎弓根的位置，还可粗略地观察脊柱的旋转程度。与对侧对称并紧贴椎体侧缘，则无旋转移位。离开椎体缘向中线移位为1°旋转，移至椎体中线附近为3°，1°和3°旋转之间为2°，越过中线则为4°（图30-1）。近年来，CT开始被用于脊柱侧弯的测量和术前评价。CT可精确地测量脊柱的旋转，明确脊髓受压迫情况。（3）柔软度侧向屈曲位摄片是了解畸形的柔软度，从而估计可矫正的程度。（4）骨成熟度（Risser征）保守疗法需持续到骨成熟为止。最常用的骨成熟度评价方法是观察髂嵴骨骺。髂嵴骨化呈阶段性，其骨骺自髂前上棘至髂后上棘循序出现。Risser将髂嵴等分成四部分来分阶段描述骨成熟度，即Risser征。骨骺4出现至髂嵴的25%处为Risser1+，出现至50%为Risser2+，75%为Risser3+，骨骺全部出现为Risser4+，骨骺与髂嵴融合为Risser5+。Risser5+和身高停止生长有关。3、实验室检查碱性磷酸酶可作为女性青少年原发性脊柱侧弯骨成熟度的评价指标。参考值为：AKP20U为生长阶段，20U≥AKP10U为生长过渡阶段，AKP≤10U为生长结束阶段。4、预后判断通过测量脊柱侧凸系数，即Cobb角/侧凸弧内椎体数，可以作为预后的判断依据：（1）侧凸系数3时，侧凸具有结构上的不稳定性，它将以不可预料的速度发展。（2）侧凸系数达5时，具有结构上的不稳定性。（3）系数为7时，即使成熟患者侧弯也将以每年1°的速度发展。（二）治疗原理治疗的基本原理是矫正脊柱两旁肌力的不平衡，恢复脊柱正常的排列顺序和应力分布，增强脊柱的稳定性。这主要是通过下面途径实现：1、被动牵拉和主动运动（1）牵拉脊柱侧弯凹侧挛缩组织矫正体操是通过上下肢运动引起的肩带和骨盆活动，带动脊柱产生与其凹侧相反、凸侧方向相同的侧屈活动，使得凹侧挛缩的组织受到牵拉，矫正脊柱侧弯程度。（2）选择性增强维持脊柱姿势的肌肉的力量，如脊柱侧弯凸侧骶棘肌、腹肌、腰大肌和腰方肌，实现脊柱两旁肌肉力量之间的相互平衡。正常情况下，肩带与骨盆带运动对脊柱胸腰段的侧屈运动影响见图30-2，举起右上肢和抬起右下肢引起胸椎向左侧、腰椎向右侧弯曲，可以用来矫正胸右腰左脊柱侧弯。因此，应根据脊柱侧弯的方向不同，选择脊柱矫正体操和日常活动中的姿势矫正。脊柱处于不同斜度时脊柱的侧屈比较集中于脊柱的某一节段(见图30-3)，如胸膝位时集中于T3附近，肘膝位时集中于T6附近，手膝位时集中于T8附近。所以，可根据侧弯的部位在特定体位下进行矫正体操和姿势矫正活动。2、增加脊柱的稳定性胸廓的肋间隙由不同走向的肋间肌和韧带紧密连接，因而肋弓有力地阻止了胸椎的侧弯。腹部前方和侧方的肌肉对腰椎稳定性起重要作用，这些肌肉连接髋部和肋骨，在加强脊柱的同时也增加了肋弓的稳定性。在脊柱侧弯5凸侧进行电刺激，改善该侧肋间肌和腹壁肌群的肌力，增加脊柱的稳定性，减轻脊柱侧弯和旋转的程度。3、“三点力”矫正原理由于侧弯脊柱的椎间隙两侧不对称，椎体、椎间盘的承重两侧也不对称。有针对性的在脊柱凸侧最高部位和凹侧的两端施加“三点”压力，产生作用方向相反的水平压力，可减轻椎体、椎间盘两端的不平衡受力，达到矫正脊柱侧弯和旋转畸形的目的。4、增加脊柱本体感觉的调节通过矫正体操、牵引和日常生活中姿势矫正训练，使脊柱及其周围组织的本体感受器反复受到牵拉兴奋，提高其敏感性，增加患者主动控制脊柱侧弯的意识。五、康复治疗方法``早期发现、早期矫治是获得良好疗效、避免手术的关键。因为脊柱侧弯畸形早期比较柔软，容易矫治，较少发生严重的结构性改变和并发症。这里介绍常用的非手术矫治方法。（一）矫正体操1、方法体操通常是在卧位或特定的体位下进行（以胸3为中心的侧弯采取胸膝位，以胸6为中心取肘膝位，以胸8为中心取手膝位）。这些体位下可以消除脊柱的纵向重力负荷，放松脊柱各关节，增加脊柱活动度。胸右腰左侧凸时的矫正体操见图30-4。图30-1Cobb角测量和脊柱旋转测量图30-2肩带和骨盆运动对脊柱影响6图30-3脊柱不同倾斜度作用的节段图30-4胸右腰左侧凸矫正操胸左腰右侧凸时的矫正体操，方法同上，方向相反。2、注意事项做操时要求动作平稳缓慢，充分用力，准确到位，并至少保持5秒钟每个动作必须按医师的指导要求去做，重复20-30次/组，直至肌肉疲劳，二组/天，持之以恒。即使在配戴矫形器矫形器或进行其它治疗期间都不能中断做操（如在佩戴矫形器期间，每天有1h可卸下，此时即可重点进行矫正体操）。注意观察治疗效果，定期到医院复诊，接受治疗师进一步指导。（二）姿势训练1、方法（1）主动姿势训练患者通过意识控制，保持坐、立位躯干姿势挺拔和对称。鼓励患者参加各种体育活动，如慢跑、游泳、肋木悬吊、扩胸运动、双侧上肢伸展运动、体侧运动（举凹侧上臂，牵伸凹侧肌肉）、用凹侧手摸高等。用一根宽带反方向牵压脊柱凸侧，同时患者配合向凸侧侧弯并对抗宽带的牵拉。垫上不对称爬行练习也是一种矫正训练方法。对于脊柱胸椎凸向右者，练习时左臂右膝尽量向前迈进，右臂左腿随后跟进，但始终不超越左臂和右腿，方向为向右侧成环行前进。对于胸右腰左侧凸即所谓“S”型侧弯患者，练习时左臂和左腿尽量向前迈，右臂右腿随后跟上，但始终不超越左臂左腿，沿右侧呈环行前进。（2）姿势反馈训练在姿势训练中可以借助镜子进行姿势的自我矫正。用一种可携带式姿势训练反馈装置（用长度作为触发信号发出音响），可以随时测量脊柱侧弯的情况，发出声音信号，提醒患者矫正姿势，起到调节姿势、减小脊柱侧弯的作7用。需要每天佩带23h，直至骨发育成熟。2、注意事项①必须提重物时，注意左右交替进行，同时要保持姿势的正确。②书包不能太重，最好双肩背书包。③睡低枕硬板床，有脊柱侧弯时,取凹侧卧位,可通过凹侧挛缩肌松弛而得到矫正。如取凸侧卧位，最好在主凸顶角下面垫上枕头。（三）侧方表面电刺激法1、方法采用矩形波单向系列脉冲。电极板距约6-16cm，放置于脊柱侧弯凸侧腋中线，一般认为即时矫正6-8°以上比较满意。开始每日3次，每次半h，第二日2次，每次1h，第三日1次，每次1h，以后每天延长1h，直至连续8h治疗。2、注意事项①电刺激要坚持长期使用才有作用。②刺激剂量逐渐增加，应有适应过程，以免使患者产生畏惧感。③电刺激可引起皮肤瘙痒、皮疹等不良反应，严重时，在局部涂抹类固醇外制剂或暂时停止治疗。④该治疗一般不用于T3以上的脊柱侧弯，对精神病或有心理障碍者不宜使用。（四）矫形器治疗1、方法矫形器分颈-胸-腰-骶型矫形器（简称CTLSO）和胸-腰-骶型矫形器（简称TLSO）两种，前者的代表是Milwaukee矫形器，适用T7以上脊柱侧弯。后者的代表是Boston矫形器，适用T7以下脊柱侧弯，无固定颈椎必要。2、注意事项（1）开始穿戴1周内，患者可用增加穿戴时间的方法来适应矫形器的穿戴，应及时把穿戴后的反应告诉矫形师，以利于作调整。矫形器必须每天23h连续佩戴，剩余1h用于