电子病历网络质控管理规范

1/6关于下发《电子病历网络质控管理规范》的通知各临床科室、分院：为全面推进医院数字化建设的推进,加强医疗质量和医疗安全的可控性，在原有信息系统及电子病历应用平台的基础上，应用电子病历网络质量控制软件进行电子病历质控具有更加先进和可控性,《电子病历网络质控管理规范》是根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《新疆维吾尔自治区医疗机构管理与诊疗技术规范》，结合我院具体情况编制，请各临床科室认真组织学习并遵照执行。一、住院电子病历网络质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历网上环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务部，由医务部将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室质量管理直接挂钩。二、住院电子病历网络环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、2/6病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。(一)病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。(二)病历监控：为保障医疗安全，每日检查重点病历：包括死亡病历、医嘱病危病重病历、单病种质量控制病历、临床路径管理病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症（包括手术并发症）病历、重点手术病历（三级手术以上）、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《阿克苏地区第一人民医院住院病历质量检查评分表》。(三)病历书写内容质控：1、根据《医疗机构病历管理规定》，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期管理，包括手术前的准备、手术适应症、禁忌症、手术风险评估、手术中意外防范及并发症预防对策；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的3/6落实情况包括三级医师查房内容、诊断依据、诊疗方案以及下一步调整方案理由、疗效评估及预后判断、抢救流程及措施、会诊制度；死亡病例讨论制度；⑸重要化验结果分析，重要病情变化与患方沟通并记录、病历存在的明显错误复制等环节质控重点。3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常不及时的医师及科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入此阶段重点质控对象，质控人员做反馈记录并考核。三、住院电子病历网络质控管理要求(一)病历书写时限监控过度方案：延长2倍时限的监控；延长1.5倍时限监控；正常时限监控（详见质控记录）。(二)医师系统权限改变：1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限制文件修改和删除。2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间。(三)病历质控奖罚与考核：1、当临床医师由于某些原因未能在规定时限内及时完成病历，该病历将被锁定，质控人员通过解锁管理界面将医师被锁定的病历进行解锁，医师才可以继续书写、完成病历。各临床医师主管病人的病历解锁次数等统计信息将纳入个人考核。考虑临床工作实际，每月要4/6求“解锁”超过三人次的，每增加一人次扣科室病历质量分5分。因住院医师书写延迟的扣罚住院医师，因上级医师修改签名延迟的，扣罚相应主治医、副主任医、主任医师。2、环节质控纠错量化为质控扣分，体现在每月对各科室的医疗质量考评中，与科室总体质控评分高低挂钩。3、对书写及时、格式规范、内涵质量较好的医师，医院结合工作量比例给予奖励；全院每月奖励综合排名前5的医师及科室给予同等加分。医师综合考核标准：工作量40%，内涵质量占25%，书写及时性占25%，书写格式规范占10%。随着医院数字化的深入发展，电子病历的广泛应用及电子病历网路质控优越性的显现，电子病历网络环节质控将是未来的发展趋势，仍需要在技术上不断的探索、完善和改进；在各临床科室的积极配合下，我院在实施网络质控过程中将逐步建立一套完整的质控体系，及配套的管理制度和考核机制,切实提高电子病历质量。阿克苏地区第一人民医院医务部病案科2014年11月5日5/6附件：《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限在26个方面作了明确的规定：1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。6、病危患者病程记录每天至少1次。7、病重患者病程记录每2天至少1次。8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。9、接班记录应当接班后24小时内完成。10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。11、手术记录应当在术后24小时内完成。12、术后首次病程记录术后即时完成。13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。6/618、上级医师首次查房记录，入科48小时内。19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。