8第八章医疗保险1

第八章医疗社会保险本章教学内容：医疗社会保险的含义及特点，医疗社会保险的待遇顶目、筹资机制、费用支付，医疗社会保险的改革；中国医疗社会保险的发展。本章教学重点在于掌握医疗社会保险的概念，待遇项目，筹资机制和费用支付。难点是医疗保险制度的全面改革。教学课时数：4学时第一节医疗保险的对象、内容和范围医疗保险首创于德国，1883年12月1日《疾病保险法》正式在德国实施，后来经多次修正，但其宗旨和纲领迄今没有变更。一、医疗保险的含义1．医疗保险是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤(非因工受伤)、年老等原因到医疗机构进行诊断、检查和治疗时提供必要的费用及服务的一种社会保险制度。2．依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为健康保险，也可称为疾病保险。它包括意外保险、疾病保险、医疗费保险以及意外死亡残废保险。3．医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残，其中，这种疾病或患病系劳动者自身身体所致而丧失劳动能力，其发病、致残原因与劳动无直接关系。4．医疗保险的特点：（1）保障对象的全民性。（2）医疗社会保险涉及面广，具有复杂性。（3）医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。（4）其他保险项目是以现金支付方式为社会成员提供生活保障的，而医疗保健则一般以提供医疗服务为主，包括为社会成员提供免费、低费或部分收费服务。5．医疗保险制度的模式（1）国家医疗保险模式。（2）社会医疗保险模式。（3）个人储蓄医疗保险模式。6．医疗保险属于福利性质和救助性质的社会保险。（医疗保险的性质：福利性、经济性、公益性、普遍性、复杂性）作用：有利于保障劳动者及家属的生活稳定。有利于提高国民健康水平。有利于维持劳动力的再生产。有利于经济发展和社会进步。医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者7.医疗保险的原则社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则二、医疗保险对象1．医疗保险是一种强制保险。2．医疗保险的范围一般包括所有雇员和其他有关人员。其中，医疗给付范围更广于疾病给付的范围。在实行医疗保险制度的国家中，由于各国国民经济的发展程度不同，医疗保险对于国民的适用范围，国与国之间差异很大，但共同之处在于收入低于一定水平的大多数工人是被强制参加保险的，其他劳动者（如独立劳动者）通常允许自愿参加。有些国家还特别规定不让高薪参加疾病补助金保险和健康照顾保险，或只允许参加两者之中的一种。许多国家对于如海员和公务员几类员中实行特殊疾病制度。三、医疗保险的基金来源1．实行医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。2．对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医疗费用由国家从一般税收中拨付，或征收国民健康服务税。3．实行国民保健服务方式，其经费全部或大部分来自国家税收和地方税收。4．不同国家雇主、被保险人和政府三方80年代初各自通常负担的保险费比例不同。英国：雇主负担为工资总额的13.5%，被保险人的负担为收入的7.75%。政府负担社会保险部分的18%和全部经济调查津贴。美国：雇主负担为工资总额的1.3%，被保险人负担收入的2.8%，年金领取者每月交9.6美元，政府负担未保险的老年人的住院费用并对某些医疗服务费用的差额进行补贴。瑞典：雇主和政府分别负担费用的85%和15%。新西兰：政府全部负担。四、医疗保险的给付1．含义：医疗保险给付是指被保险人因疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力、无法获得报酬期间由政府和社会给予现金补助和提供医疗服务，以填补被保险人的收入损失，维持其本人及家庭的正常生活的行为。2．享受医疗保险给付的资格条件被保险人患病时已从事有收入的工作，而且是非因工患病而又不能从雇主方面获得正常工资或病假工资。被保险人必须交足规定的最低合格期限内的保险费。如英国有此规定。被保险人必须达到规定的工作期限，如法国有此规定，另外，还有少数国家规定被保险人事先必须获得基金会会员的资格，才能享领疾病保险给付。如卢森堡。对非投保型国家，如日本则不规定这样的“合格期”，只要因病伤失去工作能力，即可按有关规定享受疾病保险给付。3．医疗保险的给付方式和标准（1）医疗社会保险的支付方式①按服务项目付费。②按人头付费。③总额预算制。④定额付费。⑤按病种分类付费。⑥按服务付费。⑦“以资源为基础的相对价值标准”(RBRVS)支付制。疾病给付（2）给付方式现金给付残废给付死亡给付医疗给付①现金给付。它是补偿被保险人因疾病或因病所致残废、死亡而无法工作时的费用。1）疾病给付。它是补偿被保险人因疾病而无法工作时的生活费用。第一，等待期。许多国家有此规定。如英德、规定，给付从被保险人不能工作的第四天算起，法国规定为第6天开始计算，若被保险人有未成年子女3人以上者，可从第4天开始。第二，给付标准。主要有比例给付方式和均等给付方式。比例给付，一般规定疾病现金给付的标准为被保险人平均工资的50%-75%，如西班牙规定，开始发给基本工资的60%，3周以后发给基本工资的75%。英国采用均等给付方式，被保险人患病时，每周支付18.5英镑外，还对抚养眷属另加给付。第三，给付期限，1969年国际劳工大会规定：给付期不得少于52周，并对有希望治愈者继续给付，目前许多国家将给付期延长至39-52周。2）残疾给付和死亡给付。因疾病所致残疾死亡，给付标准与因工伤所致的残废和死亡给付大体一致。②医疗给付：是指对被保险人提供各种医疗服务。一般包括各科的普遍治疗、住院治疗、护理服务、必要的药物和病人使用的辅助器具等一切必要的医疗服务。部分国家有最长期限的限制，比如最多为26周，但有些国家则没有这种限制。对医疗给付的范围，许多国家将被保险人的眷属也包括在内，如法国、墨西哥等。五、医疗社会保险费用分担医疗社会保险费用分担，是指社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现“道德风险”，控制因过度需求造成的医疗费用过快上涨，让被保险人在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的做法。六、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的费用分担方式起付线方式共同付费方式最高保险限额方式混合式以服务次数为单位计算起付线以一段时间期内累计额计算起付线以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线分级共同付费方式不同年龄段自付比例不同第二节中国医疗保险制度一、中国传统的医疗保险制度分析1．中国的城镇职工医疗保障制度始建于20世纪50年代初期，根据劳动者从事的工作性质不同，采用“双轨”制，即医疗保险分为企业单位职工的医疗社会保险（劳保医疗）和国家机关、事业单位工作人员的医疗保险（公费医疗）两种形式。2．历史沿革（1）医疗保障体系结构：公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗。（2）劳保医疗卫生制度的改革：社会统筹、大病统筹。（3）公费医疗制度的改革：定额拔付到个人、定额包干到医院、医疗保险。（4）医疗保障改革的历程：两江试点、海南模式、青岛模式、深圳模式。三段直通（两江试点）：个人账户—5%个人年工资额—社会统筹板块式（海南）：个人账户||统筹账户（分道平行运作）三金市（青岛）：个人账户单位调剂金社会统筹3．传统医疗保障制度存在的问题（1）传统医疗保障制度的特点：保障与职业合二为一。（2）医疗资源的浪费。（3）医疗费用的过快增长。（4）财政企业双重困难。（5）公平太过，影响效率。（6）覆盖面比较窄，社会化程度低。问题：医疗费用上涨迅速1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递增19％。20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3亿151.2亿元459.8亿元774亿元医疗费用增长的合理和不合理成份合理成分：（1）物价水平上涨（2）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。不合理成分：（1）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度四、1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案16字方针基本水平广泛覆盖双方负担统账结合几个数字：6231446第一个“6”为单位缴费6%左右“2”为个人缴费2%“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右第一个“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右第二个“4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）职工工资总额的6%左右职工本人工资收入2%统筹基金小额和门诊医疗费用（起伏标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额以下的费用）个人账户五、城镇医疗保障存在的问题1.覆盖面窄,仍然存在体制外人员2.“看病难、看病贵”现象严重3.医患关系紧张一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。中国全民医保的理论与实践国家发改委于2006年底下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》。《意见》表示，新的卫生体制改革目标是：2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。根据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。应该说一个负责任的政府是不可以漠视民间苦痛的，我们不能够把老百姓的健康和生命完全托付给残酷的市场。因此，“全民医保承诺”等于是政府给公众吃了一颗“定心丸”。全面医保的理论之争目标上-------人人享有基本医疗保障费用上-------全民免费医疗范围上-------全民有医疗保障全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险返回医患关系争论的焦点争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？医疗保障制度医患关系分析患病人本身患者家属患者单位医医生、护士、医技人员医疗卫生事业的行政管理体制国家财政投入药品生产与流通体制医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度医疗消费供求关系的特殊性医疗消费者一般不具备医学知识医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝二、医疗保险改革举措1．改革的目标与原则（1）改革目标：根据财政、企业和个人的承受能力，建立适应社会主义市场经济体制，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。①建立合理负担的共同缴费机制。②建立统筹基金和个人账户制度。③建立统账分开、范围明确的支付机制。④建立有效制约的医疗服务管理机制。⑤建立统一的社会化管理服务体制。⑥建立完善有效的监管机制。（2）原则：①基本医疗保险的水平要与社会生产力发展水平相适应。②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。③基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。（3）建立基本医疗保险制度的同时，要发挥补充医疗保险和商业医疗保险的作用，逐步建立包括医疗救助在内的多层次的医疗保障体系。①基本医疗保障——社会医疗保险，为了使有限的基本医疗保险基金发挥