危重症患者护理管理

0103所谓ICU（intensivecareunit）即重症监护治疗病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所医院一种特殊组织结构，是危重病人集中监护治疗的场所02专业人员，先进的监护和治疗设备、手段，危重病人重症医学•是独立的医学专业•以重症医学为理论基础•有完善的专业梯队•临床工作连续的、动态•以器官功能支持为特点•是一个能够运用其仪器、人力及知识而达到治疗目的的场所怎样管理危重病人1.生命体征、出入量及病情变化的观察与记录2.基础护理3.管道维护4.气道的管理5.皮肤护理6.内环境、循环稳定——特殊药品的使用7.血糖监测、营养支持8.心理护理、人性化护理9.护理并发症的预防10.院内转运人工气道的重要性人工气道的管理人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除胸部物理治疗人工气道温湿化治疗人工气道的建立当自然气道不再行使其正常功能时主要目的：1.保持呼吸道通畅2.预防和解除呼吸道梗阻3.有利于清除呼吸道分泌物4.进行正压机械通气呼吸道梗阻的常见原因舌后坠异物梗塞分泌物梗塞喉痉挛、支气管痉挛上呼吸道损伤咽喉水肿肿瘤一、人工气道的种类人工气道上人工气道口咽通气道鼻咽通气道下人工气道气管插管经口气管插管经鼻气管插管气管切开置管简易人工气道口咽通气道经口置入患者咽部主要作用：􀂄预防舌后坠􀂄避免舌头咬伤􀂄便于吸痰与气管插管连用起牙垫的作用口咽通气道优点：1.易插入，使用方便且迅速2.可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻缺点：1.刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，容易异位和滑脱2.易引起喉痉挛3.可引起舌和牙齿的损伤口咽通气道的放置长度的选择：嘴角至下颌角的距离.方法：鼻咽通气道由鼻孔置入咽部主要作用预防舌后坠导致的上呼吸道梗阻减少吸痰对鼻粘膜可用于清醒患者鼻咽通气道优点：1.利于口腔护理，无恶心、呕吐2.病人耐受较好，避免损伤舌、牙缺点：1.鼻粘膜溃疡坏死2.导管易滑进食道3.造成胃胀气及换气不足4.凝血机制障碍的鼻咽出血和脑脊液鼻漏者禁用鼻咽通气道的放置长度的选择：鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上气管插管气囊充气线指示球单向阀Murphyeyecuff带刻度的导管X线显示线气管插管种类带加强钢丝的插管双腔导管可冲洗气囊式导管经口气管插管优点：1.操作简单，可在紧急情况下置入导管2.可置入相对较粗的导管，吸痰较容易3.并发症较少缺点：1.导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌)2.清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适3.口腔护理困难4.影响吞咽功能，不能经口进食5.气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通机械通气患者建立人工气道首选经口气管插管经鼻气管插管优点：易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险缺点：操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管管径较小，导致呼吸功增加不利于气道及鼻窦分泌物的引流并发症相对较多1.紧急抢救，特别是院前抢救2.严重鼻或颌面骨折3.凝血功能障碍4.鼻或鼻咽部梗阻5.颅底骨折禁忌症或相对禁忌症与医院获得性鼻窦炎及VAP的发生率紧密相关气管切开置管缺点：操作较复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染优点：易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流气切套管的种类常规气切套管及内套管带窗孔式气切套管可冲洗式气切套管及内套管可调长度式气切套管金属气切套管无囊式气切套管（带或不带窗孔）环甲膜穿刺置管紧急情况插管困难会厌水肿颈椎损伤引起呼吸道受损者咽喉骨折定位：甲状软骨与环状软骨之间正中处凹陷位喉罩喉罩适用于急救、麻醉、呼吸衰竭的治疗等适用症：1.各种场合的急救2.在需要麻醉的眼科、耳鼻喉科等头面部手术中，可代替气管插管3.不能进行气管内插管的病例4.气管、喉头的检查和气管内异物的清除喉罩喉罩和气管插管比较1.喉罩刺激小2.反应较小，较少发生咽喉痛3.操作简单、易学、无需使用喉镜及肌松剂4.侧卧位亦可插入，适用于心肺复苏等急救场合由于喉罩仅能插入环状软骨下方，不能完全堵塞食管，在正压通气时可引起胃内容物返流，故使用喉罩时要求禁食，否则易出现误吸结合管..咽气囊侧孔端孔人工气道对病人的不良影响正常防御机制被破坏影响病人的语言交流病人的活动受限人工气道管理的目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症避免非计划性拔管的发生预防医源性感染固定清洁安全评估预防气管插管固定二、人工气道气囊种类低容高压型气囊高容低压型气囊低容低压型气囊人工气道气囊的作用密闭气道保证正压通气防止误吸减少VAP的发生人工气道气囊的管理气囊内压力的监测气囊压力过大气管食管瘘、气道狭窄、气管粘膜缺血性损伤气囊压力过小误吸、漏气高容低压气囊不应常规放气维持气囊内压力多少合适？气囊压力＜20cmH20VAP的发生率显著性增高是VAP发生的独立危险因素！推荐的气囊压力气囊内压力于25--30cmH2O之间有研究显示：气管的毛细血管压力在20-30mmHg达30mmHg时可见对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊压力监测的方法最小闭合技术（MOV）最小漏气技术（MLT）气囊测压表气囊放气的指征1.评价气囊的漏气情况2.廓清上气道的分泌物3.评价气管扩张情况4.允许病人发声气囊充气线断开如何处理三、气道内分泌物的清除气管内吸痰按需吸痰浅度吸痰纤维支气管镜辅助吸痰吸引肺深部痰液辅助诊断声门下（或气囊上）滞留物的清除定时清除体位引流和振动排痰无菌操作一次性吸痰两人操作密闭式吸痰封闭吸痰装置带深度标记的双密度可更换吸痰管保护套滴注/灌洗接口通路转向阀双向旋转弯管接头保护帽带安全盖的负压吸引控制阀接呼吸机接气管插管接负压吸引吸痰的意义☆清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积☆保持呼吸道通畅，减小气道阻力☆防止分泌物干结、脱落而阻塞气道☆留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性有多个侧空的吸痰管吸痰时是不需要旋转的吸痰的并发症缺氧和低氧血症气管支气管粘膜损伤心跳骤停呼吸停止心律失常肺膨胀不全支气管痉挛感染(患者或看护人员)肺出血颅内压增高中断机械通气，恶化肺呼吸力学血压增高或降低声门下分泌物吸引（SSD）优点：􀂄降低VAP的发生􀂄缩短机械通气时间缩短住ICU时间􀂄降低医疗费用吸痰是建立人工气道患者必需的操作，实际上吸痰没有绝对禁忌症，因为为了担心不良反应而禁止吸痰的决定可能对患者而言是致命的四、胸部物理治疗目的防止气道分泌物潴留促进分泌物的清除CPT指征咳嗽机制异常粘膜排泌机制异常纤毛运动异常气道结构异常CPT相对禁忌症——Caution循环不稳定、严重心律失常高颅压未受控制者未经处理的气胸、严重的胸壁创伤严重凝血功能障碍严重支气管痉挛严重癫痫胸部物理治疗的主要方法——叩击、体位引流、振动、呼吸锻练等——气道内拍击、手控膨肺、机械辅助治疗等胸部叩击手掌成碗状正确的叩击会产生一个空的且深的声音叩击部位由下往上，单次叩击时间至少1~2分钟，感染部位增加时间2~5分，特殊患者5~20分钟避开胸骨、脊椎、肝、肾、乳房等位置拍背和吸痰对于患者来说是一个痛苦经历，应在操作前向患者告知，使患者有心理准备报道所见的并发症肋骨骨折气胸窒息肺不张呕吐、误吸心律失常腹膜后出血脑出血体位引流+振动排痰松动痰液􀂄促进痰液引流基本的6种体位体位引流时注意血压波动颅內压增加心衰加重动脉瘤破裂气喘加重腹膜透析腹水/腹胀脱管如果痰液引流不通畅不彻底，那么所有其他预防和控制肺部感染的措施都将丧失作用痰液引流是直接关系到患者生存还是死亡的重要问题CPT的思考是否每个医护人员都知道如何做CPT？——操作手法？——单次时间？——最佳频率？——主动与被动吸痰？CPT我们做到位了吗？——Q?h——胸部X片显示肺部情况好转？——能否经受清晨听诊的检验？——VAP的发生率是否降低了？我们能否做得更好？——痰液量减少？——胸片比对？——流程合理化？——并发症减少？特殊患者如何进行CPT？多发肋骨骨折头、颈、胸、腹部手术后癫痫凝血功能障碍制动的患者五、气道温湿化治疗正常气道内分泌物的清除机制正常的咳嗽反射人工气道阻碍了患者有效地咳嗽动作气道内纤毛-粘液系统需维持一定的湿度和温度绝对湿度30mg/L吸入气体干燥对气道的影响痰液粘稠，痰痂的形成体内水分大量丢失纤毛运动障碍人工气道的温湿化目的替代上呼吸道的生理温湿化功能气道湿化要求温度湿度机械通气患者气道湿化常见装置1.热湿交换器（HME，人工鼻）2.主动加热湿化器3.雾化器雾化吸入4.气道内注入或滴入生理盐水机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度？美国呼吸治疗协会推荐􀂄吸入气体温度33±2℃􀂄吸入气体相对湿度至少30mg/L目前认为，到达肺内的气流应为44mg/L（相当于37℃时相对湿度100%）T:33-34℃RH:80-90%T:接近37℃RH:95%T:37℃RH:100%成人每日经呼吸道失水量约为300ml-500ml机械通气患者湿化器的选择人工鼻（HME）􀂄1.短期机械通气（96h）􀂄2.转运􀂄主动加热湿化器（HH）1.长期机械通气（96h）2.HME禁忌气道内分泌物多、粘稠低体温（32℃）呼出潮气量70%吸入潮气量高通气需求（每分通气量10L/min）行雾化治疗时COPD及呼吸机无力者慎用主动加热湿化器人工鼻：HME：保温保湿，部分过滤功能可安全使用至少48小时，最长可使用1周以上，每5-7天更换一次，污染、气道阻力增加时立即过滤器：仅有过滤功能，无保湿保温功能37℃,44mg/L40℃,44mg/L+3℃37℃,44mg/L-3℃无创通气温湿化34℃,32mg/L+3℃31℃,32mg/L机械通气患者气道内雾化治疗放于管路Y型接头与吸气支连接处放于Y型接头与连接管之间避免气溶胶对呼吸机的损害脱机未拔管患者如何进行气氧气湿化瓶湿化后吸氧？持续气道内滴入/泵入？吸痰前滴注生理盐水？雾化吸入？缺点：无加热功能，过度湿化的危险增加感染机会，易携带病源微生物美国呼吸治疗协会推荐：不应该在吸痰前常规滴注盐水缺点：1.无法对吸入气体进行湿化2.不能起到温化作用3.造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率4.引起患者呛咳，SPO2下降、BP升高等缺点：1.湿化效率低：2.无温化作用肺泡：温度？相对湿度？绝对湿度？湿化效果分泌物吸痰操作患者临床表现湿化满意稀薄顺利吸出安静，呼吸道通畅湿化不足黏稠吸引困难呼吸困难，紫绀加重湿化过度过分稀薄频繁吸引痰鸣音多，气道痉挛人工气道的管理-交流沟通病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法、要求和感受护士观察病人要细心，主动询问，要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作