搜索
•踝关节骨折•踝关节重要的解剖与功能特点肌肉•使踝关节跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌，其次是胫后肌、屈拇长肌和腓骨长肌。•踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌和第三腓骨肌，它们所做的功只相当于跖屈肌的1／5一l／4。•踝部主要由其浅层结构、深筋膜和踝关节构成。踝部前面自内向外是胫骨前肌腱、拇长伸肌腿和趾长伸肌腱，在拇长伸肌腱外侧，可触到足背动脉的搏动；后面是跟腱；外踝的后下方是腓骨长、短肌腱，内踝的后下方，可触到胫后动脉的搏动。•踝关节由胫、腓二骨下端与距骨滑车所构成。胫骨下端关节面凹陷，其后缘呈唇状突起，称为后踝。为什么踝关节易在跖屈位发生扭伤？•因为胫骨下关节面，内、外踝和后踝共同组成关节窝(又称踝穴)，容纳距骨滑车，构成屈戊关节。与内、外踝的关节面相接。距骨体前宽后窄，当踝关节背屈时，其宽部进入踝穴，能防止踝关节向后脱位；当跖屈时，其窄部进入踝穴，则关节不稳，易向侧方活动。•腓骨在踝关节中的生理功能：以往认为腓骨骨主要提供腓骨长短肌的附着点，证明腓骨承受体重的1/6。•为踝关节踝穴的外侧部分，即可导致踝关节损伤性关节炎，外踝骨折必需做到解剖复位,外踝比内踝长1cm。•外踝向外移位2mm，距骨亦随之向外移位1—2mm，且伴距骨外旋1—2度，胫距关节接触面减少51％,造成踝关节后期损伤性关节炎。术中注意外踝具有向外倾斜的弧度，平均25度。•踝关节前侧有•a:小腿横韧带位于踝部前上方，附着于胫骨前嵴与腓骨前嵴之间，胫骨前肌腱，拇长伸肌腱、趾长伸肌腱、胫前动脉和腓深神经均在其下经过。•b:小腿十字韧带,呈横置的“Y’形,其外侧端附于跟骨的前部内侧端分上、下二束，上束止于内踝，下束止于足内侧缘。•内侧，分裂韧带，又称屈肌支持带与跟骨共同构成踝管自前向后依次为：胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，胫后动、静脉和胫后神经，拇长屈肌腱。•外侧，腓骨肌支持带,防止腓骨长、短肌腱均可向前滑脱至外踝的前部。•踝关节的关节囊前后松驰软弱，外侧由距腓前、后韧带加强，内侧为三角韧带加强。重要的两组韧带:•下胫腓韧带•侧副韧带1)下胫腓韧带保持踝穴紧张而有一定弹性，下胫腓韧带由三部分组成：下胫腓前韧带、后韧带和骨间膜2)侧副韧带防止距骨在踝穴内发生倾斜，侧副韧带包括：•一外侧副韧带分为三部分：距腓前韧带，跟腓韧带和距腓后韧带,•一内侧副韧带或称三角韧带分为2个主要部分即胫距和胫跟韧带•踝关节三个方位的X线片•踝关节前后位片、小腿内旋20度踝关节前后位片、侧位片（踝穴位）充分麻醉下的应力位对下胫腓韧带是否损伤的推断依据•a:如果外踝为横形骨折且位于胫腓关节面水平或低于此水平，下胫腓韧带则保持完整•b:如果腓骨远端骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方，一般下胫腓前韧带有一定程度损伤•c:如果腓骨干骨折位于下胫腓联合上方则伴有下胫腓联合的损伤，或为韧带断裂或为骨附丽点的撕脱骨折，也可以二者并存。•d：小腿内旋20度踝关节正位片，如其宽度在踝穴位大于3mm，应诊断为下胫腓韧带联合分离•踝关节内侧间隙增大可能是内侧三角韧带断裂的线索，前后位很少超过3mm•内外踝长度区别，外踝比内踝长1cm•距骨倾斜度，倾斜大于5度，提示踝关节韧带损伤•踝关节骨折复位后的X线片应满足下列要求：•⑴必须恢复踝穴的正常解剖关系；•⑵踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直；•⑶踝关节面的轮廓应尽可能光滑。最佳结果是恢复踝关节的正常解剖关系踝部骨折的分类•单纯按解剖部位分类，•单踝骨折、双踝骨折、或三踝骨折•踝部骨折的AO分类•A型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）•A1-单纯腓骨骨折•A2-合并内踝骨折•A3-合并后内侧骨折•B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合型）B1-单纯腓骨骨折B2-合并内侧损伤（踝或韧带）B3-合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折•C型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型）•C1-单纯腓骨干骨折•C2-复合性腓骨干骨折•C3-近端腓骨骨折•Lauge-Hansen分类•旋后内收型（SA）•⒈腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂•⒉内踝垂直骨折•旋后外翻型（外旋型）（SER）•⒈前胫腓韧带断裂•⒉腓骨远端螺旋斜形骨折•⒊后胫腓韧带断裂或后踝骨折•⒋内踝骨折或三角韧带撕裂Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2a)23ANKLEFRACTURESRadiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2b)24ANKLEFRACTURESRadiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3a)25ANKLEFRACTURESRadiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3b)26ANKLEFRACTURESIIIIVTypicalfracturelinepatternforaSEtypefractureIIRuptureoftheposteriortibio-fibularligamentRuptureofthedeltoidligamentIIObliquefractureofthedistalfibulaIAnteriortibio-fibularsprainRadiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3c)27ANKLEFRACTURES旋前外展型（PA）⒈内踝横形骨折或三角韧带撕裂⒉联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折⒊踝关节平面以上腓骨短、水平、斜形骨折Radiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1a)34LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURESRadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1b)35LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURESIIIIIILateralimpactionMedialmalleolusfractureComminutedlateralmalleolusfractureNospiralfracturepatterninthefibulaAvulsionofChaput`stubercleRadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1c)36ANKLEFRACTURESLimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987•旋前外翻型（外旋型）（PER）•⒈内踝横形骨折或三角韧带断裂•⒉前胫腓韧带断裂•⒊踝关节面以上腓骨短斜形骨折•⒋后胫腓韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折Radiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2a)46ANKLEFRACTURESRadiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2b)47ANKLEFRACTURESIVAvulsionofChaput`stubercleIIIAvulsiontypefractureofthemedialmalleolusPosteriormalleolusfractureIIAvulsionofChaput`stubercle?III?Radiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2c)48ANKLEFRACTURESIII!•旋前背屈型（PD）垂直挤压型•⒈内踝骨折•⒉胫骨前缘骨折•⒊腓骨踝上骨折•⒋胫骨下关节面后侧横型骨折•Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen则反对只用Lauge-Hansen分类法确定治疗方案，他们发现，当由四位观察者分别对相同的118例踝关节骨折进行分类时，其中分类相同者仅占43例。他们建议治疗应以临床稳定性为标准。临床表现•局部肿胀、压痛和功能障碍。•分析损伤的机制：•例如：外翻可以发生内踝撕脱性骨折，强力内翻距骨压迫也可造成内踝骨折。•外翻所致的撕脱骨折，肿胀，疼痛，压痛都限于内踝撕脱部，骨折线多为横断型。外踝及外侧副韧带一般无症状。足外翻时内踝痛加剧，内翻时外踝部无疼痛。反之，内翻所致的内踝骨折，外侧副韧带一般都有严重的撕裂伤，内翻时疼痛显著，外翻时不严重，内踝骨折缘多呈斜行。•踝关节骨折的治疗•踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对手法复位不能达到治疗要求者，仍多主张手术治疗。•无移位骨折，小腿石膏固定踝关节于背伸90°中立位，1~2周待肿胀消退石膏松动后，可更换一次，石膏固定时间一般为6~8周。•踝部骨折患者通常有踝扭伤病史，注意：•1：内侧损伤，有瘀斑•2：腓骨全长有无压痛，排除近端骨折•3：手法闭合复位应与骨折的受力机制相反；例如，骨折由旋后、外翻或外旋机制所致时，复位由旋前、内翻或内旋手法来完成•适应证a.手法复位失败者；b.内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面1/2以上者；c.外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入；d.胫骨下关节面前缘大骨折块；e.后踝骨折手法复位失败者；f.三踝骨折；g.陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。•手术原则•一般原则为：•a.踝穴要求解剖对位；•b.内固定必须坚强，以便早期功能锻炼•c.须彻底清除关节内骨与软骨碎片；•d.手术应尽早施行•对不同部位骨折采用的方法•a.内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“8”字张力带加压固定。•b.外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。•c.后踝骨折波及胫骨下端关节面的1/4或1/3，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。•d.Dupuytren骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带。•在一项生物力学研究中，Peter等发现用2枚1.5mm的克氏针斜形横穿下胫腓关节所达到的稳定性，与用1枚3.5mm平衡螺丝钉通过三面皮质骨固定者相同。若选择螺丝钉固定，可选用1～2枚3.5mm或4.5mm的皮质骨螺丝钉。Xenos等发现用2枚螺纹钉比用1枚固定更稳妥，而缝合修复的机械强度最小。对高大的或不配合的病人，Vander和Griend；Michelson和Bone建议用2枚韧带联合螺丝钉，并且螺丝钉应通过腓骨两侧及胫骨一侧或两侧的骨皮质。生物可吸收螺丝钉也已被用于韧带联合的固定•在螺丝钉固定之前，韧带联合必须解剖复位，并暂时用克氏针或持骨钳固定。•螺丝钉的拧入位置应在胫骨踝关节面以上2～3cm，与关节面平行，并应向前呈30°角以使其与下胫腓关节垂直。•若螺丝钉的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增宽；假如螺丝钉不与踝关节面平行，腓骨可能向近端移位；•如果螺丝钉没有与下胫腓关节垂直，腓骨可能依然向外侧移位；此外，韧带联合螺丝钉必须在踝关节最大程度背屈时拧紧，因为距骨前宽后窄，若以较窄的距骨后部确定踝穴宽度，将造成踝关节背屈功能受限。手术中注意•距骨滑车面的前部分比后部分宽。胫骨远端关节面也是前宽后窄，允许踝关节背屈时，较宽的距骨进入踝穴。如果在治疗踝关节骨折时手术时先将踝关节置于90度，此时，较宽的距骨前部分已在踝穴内，然后，再固定骨折的内外踝，这样就不会造成踝穴缩小。距骨体前宽后窄，其横径之差为0一6毫米，平均为2．4毫米.•后踝骨折块超过25%必须复位固定，通过延长踝关节内侧或外侧切口暴露，将后踝骨折块复位，并用1~2枚螺钉自后向前固定如果骨折线足够倾斜，骨质好，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使