我国社会医疗保障制度存在的问题及对策研究

我国社会医疗保障制度存在的问题及对策研究摘要社会医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分,是保障公民医疗权和生命健康权的重要制度。社会医疗保险制度在建立之后,我国参保公民的医疗费用负担明显降低,生活质量显著提高。然而,我国的社会医疗保险制度也存在着很多不足,从而极大地限制了该项制度在更大范围上发挥作用。本文从我国社会医疗保险制度的不足出发,然后分析国外医疗保障的成功经验，最后提出了一些建议和对策,希望能够对该制度的改革有所帮助。关键词医疗保障现状,保障制度,不足,启发,对策建议一、社会医疗保障发展的难点我国医疗保障制度中出现的公平性问题在很大程度上是由于“效率优先，兼顾公平”的市场化改革取向所引起的，而市场与社会弱者、福利与利润最大化从来就不是好伙伴。同时，历史形成的城乡二元结构、经济发展水平的参差不齐以及传统的与个人的身份和工作单位相联系的医疗保障模式的影响都造成了医疗资源配置、医疗保障待遇等方面的不平等[1]。并且，在我国，由于药价虚高所导致的医疗价格上涨已成为一个突出的问题。据第三次国家卫生服务调查对各类卫生机构的调查显示，医院的业务收入中药品收入几乎占了一半(48.6%)，而门诊、住院的医疗收入占医院业务收入的比例仅为17.7%和30.8%，“以药养医”的局面赫然出现。同时药费也成为患者的主要负担。在出院者人均医疗费中，药费占44.7%，而检查治疗费仅占26.9%；在门诊病人人均医疗费用中，药费占59.2%，检查治疗费仅占30.8%。另外，医疗机构和医生的市场化行为和利益驱动以及各种道德风险所导致的低效和浪费也是推动我国费用上涨的一个重要原因。我国医疗保障制度的市场化改革使可及性问题和费用问题同时到来，同时“发作”，这就是被国人诟病，让政府揪心的“看病难，看病贵”问题。解决这两个问题，既需要时间，更需要智慧。二、我国社会医疗保障制度改革的现状和问题（一）我国医疗保障制度改革现状[2]1.医疗保障制度改革探索试点阶段随着经济改革的不断深入和市场经济的建立发展，尤其是医疗卫生改革深入发展和医疗市场竞争局面的逐步形成，社会医疗保障制度的改革已成为当前社会改革的热点、难点，尤其是医疗费用的过度上涨，公费医疗费用的上升已达到政府难以承受的程度。国家统计局正式批准自1996年度起开始使用《公费医疗情况年报表》，根据1995年32个省、自治区、直辖市、计划单列市（不含北京市、上海市、深圳市、海南省，新疆缺3个地州，甘肃省缺9个地市的数据）上报的资料表明：享受公费医疗人数2877.8万人，支出医疗费用131亿元（年人均医疗费为455.21元），比1994年的112亿元增加19亿元，年人均医疗费395元，增加50元。其中财政负担94亿元（占71.76％），医院负担3亿元（占2.29％），单位负担23亿元（占17.56％），个人负担8亿元（占6.11％，人均负担27.80元），另有欠费3亿元。企业医疗费用的开支情况也相似，已成为企业的沉重经济包袱，尤其一些经济不景气的国营企业，费用超支问题的矛盾更为突出。因此在这个阶段主要开展医疗保障制度的改革，包括北京的企业职工大病保险，上海的总量控制、结构调整的医疗改革，深圳、海南省、山东烟台、天津市等地医疗保险制度，国务院将职工医疗保障制度的改革纳入议事日程，在江苏省镇江市和江西省九江市进行改革试点。在这期间国务院和有关部委、省市发布了一系列通知文件，例如1993年10月12日国务院第110号令《国有企业职工待业保险规定》对医疗费的开支和发放作了规定；1994年12月1日劳动部发布《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》；1994年11月18日，国务院国函〔1994〕116号文下达《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》：批准两市实施改革方案（后称“两江”试点）外，还作出10点原则性批复；1995年3月3日，北京市人民政府第6号令发布《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》，接着北京市劳动局于1995年3月24日下达《关于贯彻北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定的实施细则》：1996年5月5日国务院办公厅转发国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》。各地试点经验对于搞好医疗保障制度改革提供了经验和措施。2.全国统一实施医改方案阶段国务院已于1998年11月26日出台我国新的医改方案，其目的是：从现在起，用3～5年时间初步建立起适应社会主义市经济体制，覆盖城镇全体劳动者，实现社会统筹和个人帐户相结合的职工医疗保险制度；初步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等相结合的多层次医疗保障体系。新的医改方案贯彻“低水平、广覆盖”的方针，确定一个较低的基本医疗保障水平和筹资标准，尽可能把各类企业都囊括进去，使新方案覆盖城镇的所有劳动者，用人单位工资总额的6％左右和本人工资的2％左右，所在单位依据效益好坏建立补充医疗保险以满足不同层次医疗需求。对破产企业的下岗职工，国家将对企业进行资产清算，然后作价拿出一部分资金作为职工医疗保障。（二）我国医疗保障制度存在的制度缺陷[3]近年来医疗保障体制的逐渐完善，虽然已为国民经济和社会协调发展提供了重要保障，但是随着医保覆盖面的扩大、投入水平的提高，加之目前城乡二元结构、三制度分开运行、两部门分别管理的医疗保障制度体系与管理方式，医疗保障制度的一些深层次矛盾也逐渐显露出来。具体表现为以下几个方面：1.医疗保险公平性欠缺，分化严重由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。到目前为止，即便在城市，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致部分人群的医疗需求没有保障，包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员等等弱势群体参保率不高，大量外来劳务工也没有得到完全的医疗保障。没有体现出社会医疗保险的公平性。2.医疗保险水平不高，个人负担重近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大![4]截止到2010年底，我国城乡基本养老、基本医疗保障制度已实现全覆盖，政策范围内的医保基金支付水平提高到70%以上。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付所段中所应承担的自付额，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重。3.医疗费用上涨过快根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2009年达1802亿元，增长了将近15倍。医疗机构片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药，从相关统计资料中显示，医疗卫生费用增长过快，已经成为一个社会问题。人口结构日趋老龄化，医疗消费档次的提高，药品价格的提高，医疗机构成本的提高和高新医疗手段的应用以及出于利益驱动导致医疗费用逐年大幅攀升，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。4．医疗资源配置不合理、效率低下乡镇社区缺医少药的状况没有完全得到改变。社区卫生服务滞后，优质的医疗资源过多的集中在大城市的大医院，而在一些中小城市和偏远地区优质医疗资源匮乏。另一方面我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，群众重大疾病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院的承受压力，也增加了患者经济负担。卫生资源配置一直是重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的运作机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。三、国际经验的借鉴（一）国外典型的医疗保障制度西方发达国家的社会医疗保障制度最有代表性的有三种形式[5]：一种是英国、瑞典等国实施的国民卫生服务（NHS）制度；一种是德国、法国等国家实施的是社会保险制度；还有一种就美国是实施多元的非组织化的医疗保险管理制度。1.英国的国家卫生服务制度英国早在1911年就通过《全国保险法》，对健康保险及失业保险作了法律规定，并正式建立全科医师（Generalpractitioner，GP）的制度，作为国家卫生服务的初级保健基础；1944年颁布布国家卫生服务法令白皮书；1946年经英国皇室同意于1948年7月5日正式颁布英国《国家卫生服务法》（TheNationalHealthServiceAct）；1948年起首先在英格兰地区成立医院管理委员会，对英格兰的14个大区（region）的330多个教学医院或大区医院进行分组管理，全科医师则由134个执行委员会进行管理，形成了初级卫生保健服务（全科医师提供）、地级服务（即由政府提供的社区服务）和医院服务（专科医疗服务）的三级服务体制。根据1948年的《国家卫生服务法》规定，所有医疗机构均实行国有化，这些医疗机构的医务人员均为国家工作人员。接着又在1964年通过《卫生保健法》，规定凡英国居民均可享受国家医院的免费医疗，其卫生服务经费全部或大部分从国家税收中支出。综上所述，英国的国家卫生服务制度具有三个特点：①向每人提供广泛的医疗服务；②费用国家开支；③三部分服务形式（初级服务、地级服务和专科医疗服务）。因此国家将卫生经费列入国家总预算，已占国民生产总值5.99％（在发达国家中此比例为较低的），医疗费用84.9％来自政府税收，11.5％来自社会保险基金，病人个人负担仅占2.9％。2.瑞典的全民社会福利保险制度瑞典于1926年颁布《国民保险法》，1934年颁布《失业保险法》。于1982年卫生立法规定每个居民有权获得相同的卫生保健服务。瑞典的卫生保健服务具有两个特点：①卫生福利事业统一由国家管理，卫生服务90％由国家办公立医院或公立卫生机构提供，凡16岁以上公民都有权选择其居家10公里范围内的一位开业医师，登记后就可得到该开业医师的免费医疗服务、健康检查和预防接种，开业医师根据病人病情可将病人转到任何医院；②1984年起瑞典允许实施私人健康保险制度。瑞典卫生保健服务的基本做法是：①16岁以上在瑞典长期居住的公民都必须参加社会保险，并缴纳近10％的收入作为社会保险金；②卫生保健模式是实行地方自治和分权管理，各省有权根据本省情况制定本省的卫生政策，并征集税收。瑞典有700多所医院，床位12万余张，其中综合医院只有90多所，其他极大部分为专科医院，全国除2所国立地区医院和2所私立医院外，其他所有医院都由省管，就是说地方的自治权是很大的；③居民到公立医院或开业医师处就诊付钱很少。3.德国的医疗保健制度[6,7]德国是医疗保健制度的创始国，早在普鲁士初期时代的1685年就实行国家卫生管理制度，1883年通过《社会保险法》，1884年公布《工伤保险法》，1889年颁发《养老、残疾、死亡保险法》，1911年又通过《联邦健康保险法规》，这种保险的含义不是社会救济，而是危险由大家来共同分担。把上述三部法律确定为德国统一的法律文本，另增《孤儿寡妇保险法》，而成为著名的《社会保险法典》。德国的医疗保险制度具有以下特点：①医疗保险制度下的医疗供给量是个人所得的再分配，因为保险金是比例相同的（11.37％），高收入者多缴，低收入者少缴，故其实质是高收入向低收入的所得转移；②企业要负担保险金的一半，故其实质是企业向家庭、企业主向雇员的所得转移；③缴纳保险金是不论老年、青年都一样的，故其实质是从现在（青年时少就诊）向将来（老年人发病率高）的所得转移，青年人群向老年人群的所得转移；④从保险金的作用上，其实质是从低发病区向高发病区的所得转移。（二）国外医疗保障制度对我国的启示近来，有关我国现行医疗体制失败的原因争论相当激烈，大致有两种不同的观点：一种观点认为是医疗体制引进市场机制引起的，一种观点认为是市场化不彻底造成的。两种主流观点看起来是你死我活，其实，我们应该全