11月份胃穿孔护理查房

消化道穿孔护理查房郁烨2016-11-12查房目的1、掌握胃穿孔的相关知识2、学习肺部感染的相关知识3、学习高血压的相关知识查房主题1、掌握胃穿孔围手术期的相关护理一、胃的解剖胃位于上腹部膈下略偏左侧，为一弧形囊状器官，上接食管，下连十二指肠，入口为贲门，出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的黏膜面形成贲门皱襞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯相应处向内凹陷为胃小弯。解剖生理1、分三区：胃底部、胃体部、幽门部2、胃壁结构四层（粘膜\粘膜下\肌层\浆膜）3、功能：贮存食物和消化食物运动和分泌（主要是胃液）4、胃酸分泌：A、自然分泌（基础胃酸）B、刺激性分泌（头相、胃相、肠相）胃穿孔的定义定义：胃穿孔是活动期胃溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见急腹症。病因病理•既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。•情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等是诱因。•胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。病因病理穿孔胃分泌物、食物渗出化脓性腹膜炎细菌繁殖休克诱因•1、长期胃十二指肠溃疡病史•2、饱餐、酗酒、进食刺激及粗糙性食物•3、情绪波动，过度劳累•4、服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹林等）临床表现临床表现临床表现体征病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。辅助检查1、X线检查病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月状游离气体影2、血常规检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高3、诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣处理原则1、非手术治疗（一）适应证：①空腹穿孔，污染轻；②全身情况好、病情轻；③无出血、幽门梗阻及恶变等。（二）措施：①禁食、持续胃肠减压；②输液：维持水、电平衡、给予营养支持；③抗生素④制酸药物（H受体阻断剂/质子拮抗剂）。⑤治疗6~8小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。处理原则2、手术治疗（主要）•单纯穿孔缝合•胃大部切除术：毕罗Ⅰ式/毕罗Ⅱ式•穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断•选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。肺部感染的定义•肺部感染是指终末气道、肺泡间质的炎症。可由病原微生物理化因素等引起。肺部感染的护理高血压的定义定义：静息状态下动脉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。分类：（1）原发性高血压（2）继发性高血压高血压的发病原因遗传因素：大约半数高血压患者有家族史。精神应激：长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激等均可引起高血压。其他危险因素：肥胖烟酒年龄饮食高血压的分级类别收缩压舒张压理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜851级高血压（轻度）140-159或90-99亚组（临界高血压）140-159或90-942级高血压（中度）160-179或100-1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90亚组：临界收缩期高血压140-149和＜90正常高值130-139或85-89注：当收缩压和舒张压分属不同分级是，以较高的级别作为标准。高血压的保健指导一、合理饮食（1）限制钠盐摄入，每天应低于6g。（2）保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高）（3）减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。（4）增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。（5）戒烟限酒。（6）控制体重，控制总热量摄入。高血压的保健指导二、指导正确服药（1）强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保证血压相对未定。（2）告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。（3）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量，但不可突然停药，否则可导致血压突然升高。高血压的保健指导三、合理安排运动指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的3类运动，如：步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为：运动时最大心率达到170减去年龄，运动频率一般每周3~5次，每次持续30~60分钟。注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。病史汇报病人基本资料床号：2121床姓名：孙桂兰性别：女年龄：66岁住院号:151809901职业：农民诊断：胃溃疡穿孔弥漫性腹膜炎右肺炎性结节四史现病史患者因“突发上腹部疼痛不适3小时余”来我院急诊查胸腹部ＣＴ平扫示：膈下游离积气、提示消化道穿孔，腹水，右肺中叶少许炎症，右肺中叶炎性结节可能大，双侧胸膜肥厚。于2016-11-1013：10平车推入病房。既往史患者既往高血压病史，近期未行药物治疗，否认伤寒，肝炎，结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；否认有重大手术、外伤史；否认输血史，随社会人群按程序预防接种。个人史家族史生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史，否认饮酒吸烟等其他嗜好，否认吸毒、冶游史。否认有“糖尿病，血友病”等家族性，遗传性疾病史。配偶、子女均体健。五方面饮食：以米面为主睡眠：佳排泄：正常自理能力：生活自理健康意识：良好六心理社会精神状态：痛苦貌、精神可对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识心理状态：焦虑性格与交往：性格开朗，人际关系良好家庭状况：家庭和睦经济状况：一般体格检查生命体征：T36.3℃P70次/分R20次/分BP120/90mmHg身高：162cm体重：59kg专科体征：腹平坦，全腹有压痛，尤以上腹部明显，有反跳痛、腹肌紧张，叩诊肝浊音界消失，移动性浊音阳性；肠鸣音弱。阳性体征器械检查：胸腹部CT平扫（2016-11-10本院）：膈下游离积气，提示消化道穿孔，腹水，右肺中叶少许炎症，右肺中叶炎性结节可能大，双侧胸膜肥厚。实验室检查：血常规示：白细胞（11-10）11.40×10*9／L↑、（11-12）13.83×10*9／L↑血凝常规示：纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）（11-10）5.37mg／L↑生化全套示：（11-12）总蛋白57.9g／L↓脑利钠肽前体测定：B型利钠肽原N端肽（免疫法）（11-12）515pg／mL↑病程经过术前一级护理禁食胃肠减压抽查急血积极完善术前准备2016-11-1014:00去手术室在全麻下行“胃窦穿孔修补术”，手术顺利，16:20术毕返室，术后予吸氧、心电监护、补液等支持治疗。术后治疗药物抗生素：哌拉西林他唑巴坦钠、奥硝唑氯化钠止咳、化痰、平喘药：氨溴索氯化钠、多索茶碱护胃药：奥美拉唑预防血栓：立迈青营养药：白蛋白、复方氨基酸等日期术后天数心电监护氧气胃管ml（置入50cm)肝下引流管（外露12cm）盆腔引流管（外露16cm）尿管11-11第一天停止持续270ml草绿色5ml淡血性140ml淡血性820ml11-12第二天间断350ml草绿色070ml淡黄性2600ml11-13第三天间断150ml草绿色080ml淡黄色拔除11-14第四天停止拔除0011-15第五天0拔除11-18第八天拔除各类评分跌倒/坠床风险2/0分2/1分0/0分Braden评分19分17分23分疼痛评分3分2分0分自理能力评分60分10分100分VTE风险评分3分3分3分非计划拔管评分4分10分0分营养风险筛查评分0分2分2分焦虑评分22分14分4分项目入院时术后现在护理诊断：术前P1疼痛：与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关。P2恐惧：与病人对突发疾病的恐惧、担心手术及疾病预后有关。P1疼痛：与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关。（2016-11-1013:30)目标：患者经对症处理三日内疼痛症状减轻。措施：1、向患者讲解疼痛的原因，协助患者双腿屈膝侧卧或半卧位，减轻疼痛。2、评估疼痛部位、性质、持续时间，指导患者行深呼吸等放松疗法，分散注意力。3、禁食水，持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔。4、遵医嘱予镇痛药应用，并观察用药效果。评价：11-1208:00患者疼痛较入院好转，疼痛数字评分2分。P2恐惧：与病人对突发疾病的恐惧、担心手术及疾病预后有关。（2016-11-1013:30)目标：病人一周内能正确对待疾病，恐惧症状有所减轻。措施：1、关心体贴病人，鼓励病人诉说对即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。2、指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，消除其恐慌情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。3、争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧4、为病人营造安静舒适的环境，以减轻患者的恐惧情绪，使其以最佳的心理状态接受手术。5、请心理学组进行会诊，帮助病人寻找可靠的心理支持系统。评价：患者情绪稳定，睡眠未受影响。（2016-11-1208:00）护理诊断：术后P3.舒适度的改变：与手术创伤、导管留置等有关。P4.潜在并发症：出血、感染、术后梗阻、下肢静脉血栓等。P5.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关。P6.营养失调：低于机体需要量与胃肠减压、禁食、高消耗，消化液丢失有关。P7.有受伤的危险：与头晕、视力模糊或发生直立性低血压有关。P8.知识缺乏：与患者及家属对术后康复知识不了解有关。P3舒适度的改变:与手术切口疼痛、管道的移动和牵拉有关。(2016-11-1016:30)目标：患者术后不适得到及时有效处理，舒适感增加。措施：1、协助病人生命体征平稳后取舒适的半卧位，保持床单元清洁平整、干燥，污染后及时给予更换。主动关心病人，减轻病人的心理压力。2、妥善固定胃管，减少胃管对鼻粘膜和喉部的刺激，使用石蜡油滴鼻，促进病人舒适，并观察口腔黏膜的情况。用小喷壶喷雾缓解口腔内干燥感。3、妥善固定尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛不适。病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口两侧，避免伤口震动引起疼痛。4、按时巡视患者，及时评估患者疼痛评分，询问有无不适，疼痛剧烈时遵医嘱用药，并评价用药效果。5、指导病人放松疗法，分散其注意力。评价：患者不适感渐减轻，舒适感增加。（2016-11-1316:00）P4潜在并发症：出血、感染、术后梗阻、下肢静脉血栓等。（2016-11-1016:30）目标：患者住院期间不发生因护理不当而引起的并发症或并发症得到及时有效处理。措施：1、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等，观察血压有无下降情况，若有异常及时处理。2、做好引流管护理：评估管道风险，妥善固定，定时挤捏，宣教管道注意事项。3、观察引流液色、泽、量，切口敷料有无渗血、渗液，及时通知医生换药，如短时间引流出大量血性液体及时汇报医生处理。4、鼓励患者早期床上活动，床上翻身、抬臀，踝泵运动，有效深呼吸咳嗽咳痰，下床活动时注意安全，以不感觉疲劳为度。早期咀嚼口香糖，促进肠功能恢复。5、观察患者有无剧烈腹痛、腹胀，恶心呕吐、腹膜刺激征表现，若有异常及时汇报处理。措施：7、及时对患者进行各项风险评分，有风险及时采取防范措施，并及时动态评价。9、合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。10、病情突然变化时积极配合医生抢救用药。评价：患者出院，未发生并发症。（2016-11-1909:00）P5.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关。（2016-11-1016:30）目标：患者住院期间能演示有效咳嗽、深呼吸，无缺氧及二氧化碳潴留。措施：1、保持室内温湿度，每日开窗通风两次，每次15-20分钟。2、予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。3、严密监测病人的生命体征，尤其是血氧饱和度的监测。4、定时协助病人翻身拍背，指导其行有效咳嗽、深呼吸及吹气球锻炼，促进