漂浮导管的临床应用.

Swan-Ganz导管的临床应用伊拉克战争知己知彼，打有准备之仗你了解对手吗？心率、心律血压（无创/有创）CVP体温尿量乳酸血气、离子、血糖……我们需要更多氧代谢前负荷后负荷心功能Swan-Ganz内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论一、Swan-Ganz导管1970年，HJCSwan和WilliamGanz发明带套囊的肺动脉漂浮导管，即Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测的目的早期发现病人的血流动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血流动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度，进行氧代谢分析进行科研观察Swan-Ganz导管在美国的应用心外科占30%导管室&CCU占30%高危手术和创伤占25%内科ICU占15%。内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论绝对禁忌证绝对禁忌证指置管操作困难，或可能发生严重并发症，甚至引起死亡。三尖瓣或肺动脉瓣狭窄导管不能通过狭窄的瓣膜，即使偶尔通过狭窄部位，也可加重阻碍血流通过右心室或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）插管时不慎，可致肿块脱落而引起肺栓塞。法乐四联症右心室流出道十分敏感，导管通过肺动脉时，常可诱发右心室漏斗部痉挛而使紫绀加重相对禁忌证急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞近期频发心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压活动性风湿病各种原因所致的严重缺氧严重出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者S-GinsertionRightinternaljugularveinShortestandstraightestpathtotheheartLeftsubclavianDoesnotrequirethePACtopassandcourseatanacuteangletoentertheSVCFemoralveinsDistantsitesPassingaPACintotheheartcanbedifficultFluoroscopicassistancemaybenecessaryCompressibleandpreferableiftheriskofhemorrhageishighComparisonamongPAcatheterinsertionsites导管置入方法1、准备工作打开静脉导入鞘的包装，里面有穿刺针、导丝、扩张器、扩皮刀和保护漂浮导管的外套管打开压力监测套装的包装，检查并连接各个管路，并充盈液体，压力传感器固定位置在患者腋中线的第四肋间平行。2、穿刺置入导管鞘穿刺路径：右侧颈内静脉、左和右侧的锁骨下静脉、肘正中静脉和股静脉Sedinger穿刺法，将导管鞘套通过导丝及静脉扩张器送入，退出导丝及静脉扩张器后即留置导管鞘3、准备导管导管套上无菌保护套，检查气囊是否匀称及是否有漏气导管的远端与肺动脉和右房的压力传感器相连。4、置入导管，固定置管时注意事项导管置入长度达到20cm刻度时给球囊充气充气应该缓慢（速度1ml/s）,不应超过推荐容量1.5ml保持送导管时球囊处于充气状态，退回导管时球囊处于放气的状态置管后拍胸部正位片确定位置肺动脉舒张压与PAWP相近PAConCRX（PA）导管在正确的位置吗？在胸片上导管位置应不高于左心房如果在PAWP波形上有明显的呼吸变异，导管位置很可能不在3区如果PADPAWP，很可能导管不在3区内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论Swan-Ganz导管的参数直接指标－右心房压力（RAP）－肺动脉压力（PAP）－肺动脉嵌入压（PCWP）－心输出量（CO）－心脏指数（CI）－混合静脉血氧饱和度（SvO2）－右室舒张末容积（EDV）－右室射血分数（RVEF）－右室收缩末容积（ESV）间接指标－平均动脉压（MAP）－心排指数（CI）－每搏输出量（SV）－每搏指数（SVI）－外周血管阻力（SVR）－肺血管阻力（PVR）－每搏做功量（LVSWI，RVSWI）HemodynamicMonitoringCOCISVSVIRAP(CVP)PAPPAWPCardiacoutputPressureSvO21、CardiacOutput（CO）•定义：在1min内从心室射出的血液总量•公式：CO=HRxSV•CO=4~8L/min热稀释法Swan-Ganz进展CCO监测热敏电阻测量的温度变化脉冲能量的发放2、CardiacOutputIndex（CI）•CI＝CO/BSA•正常值:2.8–4.2L/min/m2•CI更能体现患者的个体差异性3、每搏量(SV)与每搏量指数(SVI)SV定义：每次心跳所射出的血液量SV=CO/HRSV正常值：50-110ml/beatSVI＝SV/BSASVI正常值：30-65ml/m2/beat4、右房压右房压（RAP）：正常右房平均压力2-6mmHg超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg深呼气时可升至+8mmHg影响因素：血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压30mmHg舒张末压10mmHg5、右室压肺动脉压（PAP）收缩压：20-30mmHg舒张末压：8-12mmHg平均压：10-20mmHg异常:收缩压30mmHg舒张压20mmHg6、肺动脉压7、肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能正常值：平均压6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波SvO2是通过改良的肺动脉导管中含有的光学纤维作连续静脉血氧饱和度监测。SvO2正常值65%-85%，平均75%8、混合静脉血氧饱和度（SvO2）氧供氧耗DO2=CO×CaO2×10=CO×（Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2）×10VO2=CO×（CaO2-CvO2）×10=CO×（Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2-Hb×1.39×SvO2+0.003×PvO2）×10内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论ClinicaluseofthePAC（Diagnosis）DifferentiationamongcausesofshockCardiogenicHypovolemicDistributive(sepsis)Obstructive(massivepulmonaryembolism)DifferentiationofpulmonaryedemaCardiogenicNoncardiogenicEvaluationofpulmonaryhypertensionDiagnosisofleft-to-rightintracardiacshuntDiagnosisofpericardialtamponadeSwan－Ganz导管鉴别低心排状态在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血量和组织灌注不良。使用血流动力学监测可以准确地定义这种状态。一个低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。WhatElevatestheRightAtrialPressure?RVinfarctPulmonaryhypertensionPulmonarystenosisLefttorightshuntTricuspidvalvulardiseaseLeftheartfailureWhatIncreasesRVPressures?RVfailurePulmonaryhypertensionPulmonarystenosisPulmonaryEmbolismCardiomyopathyCardiactamponadeCardiacconstrictionWhatElevatesPApressure?VolumeOverload(backflow)PrimarylungdiseasePrimarypulmonaryhypertensionPulmonaryEmbolismLefttorightshuntMitralValveDiseasePAWPPAEDP与PAWP:无肺疾患、心功不全时PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时LVEDPPAEDP有相关性PAWP12mmHg为异常18mmHg不宜扩容25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP与LVEDP相关性不好SvO2的临床解释SvO2原因临床解释80%-90%氧供增加FiO2↑、麻醉镇静、肌松氧耗减少剂、感染性休克血管扩张、CO增加导管移位60%-80%氧供氧耗正常组织灌注良好CO充足30%-60%氧供减少贫血、气道梗阻氧耗增加体位、疼痛、心包填塞心源性休克、张力性气胸CO下降心律失常、休克、高PEEP、血管收缩ClinicaluseofthePAC（Therapy）ManagementofperioperativepatientwithunstablecardiacstatusManagementofcomplicatedmyocardialinfarctionManagementofseverepreeclampsiaGuidetopharmacologictherapyVasopressors；Inotropes；VasodilatorsGuidetononpharmacologictherapyFluidmanagement；Burns；Renalfailure；Sepsis；Heartfailure；DecompensatedcirrhosisVentilatormanagementAssessmentofbestPEEPforDO2PAC指导的治疗计划PAC-GuidedTreatmentProtocolAdaptedfromPinsky&Vincent.CriticalCareMedicine33:1119-22,2005复苏至平均动脉压65mmHgSvO2正常(70%)低(65%)无处理SaO2低(低氧血症)正常(95%)(增加O2ER)氧疗,增加PEEP心输出量高2.6L/min/M2低2.0L/min/M2血红蛋白PAWP8g/dL贫血8g/dL应激,焦虑,疼痛18mmHg心功能障碍18mmHg低血容量止痛镇静输血多巴酚丁胺液体治疗内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论第一阶段20世纪80年代以Shoemaker等为代表的医学专家认为详细的监测血流参数并指导危重患者液体及血管活性药物使用,优化血流动力学状态,保证或高于正常氧输送可以提高危重患者的生存率。虽缺乏循证医学的证据,这项技术仍然被临床广泛接受为危重医学的基石及标志。1987年Gore等[1]和1990年Zion等[2]以及2005年Cohen等[3]为代表的观察性临床研究,共同认为:使用肺动脉导管监测治疗并没有使急性心肌梗死患者获益,相反增加患者病死率。1996年Connors等[4]完成一项非随机风险校正临床研究,认为入院第一个24h的危重患者采用肺动脉导管监测治疗增加30d病死率和增加医疗资源的使用。[1]Chest,1987,92(4):721-727.[2]Ch