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•中国脑血管病防治共识---脑梗塞•病例一•张XX，男，51.头昏反复2年，头晕加重一周。血压180|126mghg.人院第12小时昏迷。几个关键问题。•1如何分型？•2如何进行病情评估？•3病情进展时限？•4如何进行血压调控？•5如何防治脑水肿？•6溶栓时机，适应症，禁忌症?•7如何应用抗凝剂？•8是否应用抗生素？定义首位致死原因。一诊断•遇到病人，首先询问病史、查体、再进行必要的辅助检查。•病史：向周围人群了解发病先兆、原因、急缓、发病的过程中的意识变化（如头外伤后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血肿）、伴随的症状。•既往史、服药史环境与现场的情况。•查体：生命征T、P、R、BP、气味、皮肤粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神经系统、脑膜刺激征（颈强直、克氏、布氏征）。•辅助检查：常规检查、CT、MRI、脑脊液检查。•搬运：拍病人看神志、平放取出口腔异物、解领扣领带、头侧向一侧、三人平运病史和体检•突发的或逐渐进展的局灶神经科症状；•大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）；•25%左右患者会出现头痛；•脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。按病情分•1进展型脑梗塞--几小时到数天•2稳定性脑梗塞—24小时|72小时•3好转型脑梗塞病程•超急性期---……小于6小时•急性期------------1周内•急性期恢复期----2-4周起病时间判定•1对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；•2起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；•3如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；•4如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。“四定”、“三注意”•首先要明确有无卒中，然后再定性、定位、定发展阶段、病因、注意颅压增高症、脑干受压症、脑疝形成症。•“四定”、“三注意”•1：定性•从病理上分:•出血性•脑血栓•缺血性•脑栓塞2：定位(明确病变在大脑半球或小脑半球或脑干各水平。)•①：大脑半球病灶特征：•病灶对侧可有中枢性面舌瘫及肢体运动、感觉、视野障碍。急性期可伴双眼向病灶侧凝视的凝视麻痹，瘫侧初期反射低下伴有病理反射。•②：小脑病灶特征：以出血为多见，以微动脉瘤破裂为多，有颅压增高、发作性眩晕、强迫头位、恶心呕吐、继而可有脑干受压征(交叉性瘫、四肢瘫、吞咽发音障碍、生命中枢征)，改变，恶化而死亡。•③：脑干病变特征：交叉性瘫，同侧脑干各水平的颅神经障碍，对侧肢体功能障碍，(中脑同侧3、4颅神经受累，桥脑5、6、7、8颅神经，延髓9、10、12颅神经受累)。3：定发展阶段要：①：短暂脑缺血发作(TIA)：24小时自行恢复，但常可反复发作，是完全性脑梗塞的早期信号，如及时治疗可阻止病情进展，发病机理多由粥样斑块脱落有关，进入血液循环的微栓塞有关，也可脑部组织低灌注，血管痉挛有关。多在一年内发展为完全性梗塞，故本阶段的治疗非常重要。•②：可逆性脑梗塞：临床上已出现神经局灶征，因对病灶周围半暗带处理及时，能在3—6周内恢复，其有效时间窗以4—6小时内为最佳。•③：完全性脑梗塞：是最常见有脑卒中，可有典型的三偏征，以颈动脉系统为多见。4：定病因：•过去认为以高血压、动脉硬化为主。可能出现代谢综合症，因现在CT、MR、血管超声等技术有发展，病因与部位多以颅外动脉病变为主，血液流变高凝状态，脑局部低灌注，钙离子跨膜进入细胞启动神经细胞凋亡•脑出血则是由微型动脉瘤，脑血管动静脉畸形、脑动脉炎等引起，故病因诊断及针对病因进行治疗现在以引起重视。三：鉴别诊断：•①：急性或慢性硬膜下血肿：脑卒中的病人有时可不慎摔到，一定要详细询问病史，可出现急性意识障碍、颅内压增高、视乳头水肿、视网膜下出血、一侧瞳孔较大、对侧局灶征进行性加重，临床动态观察是关健，一旦确诊须行手术治疗②：瘤性卒中脑肿瘤一般发展缓慢渐进，但当肿瘤血管破裂或堵塞时和脑卒中早期鉴别困难，•⑴：脑肿瘤发展缓慢渐进，但可急性发病。•⑵：可有缓解和反复。•⑶：首发症状多为发作性抽搐，可有偏瘫、无力、语言不利，精神智力障碍。•⑷：老年人由于脑萎缩，颅内代偿空间较大，早期颅压增高表现不明显，抽搐与局灶症状较多。•⑸：脑脊液压力与蛋白定量动态观察、CT加强扫描极为重要。•⑹：位于脑室内、额、颞叶内的肿瘤，早期多无局灶症状，精神智力障碍出现较早。•⑺：治疗中总趋势逐渐加重，进行性颅压增高。•⑻：部位固定的头痛，逐渐加重而又无高血压病史。•③：脑炎、脑膜炎、脑脓肿：多先有高热再有颅内压增高，脑膜刺激征，周围血象白细胞↑脑脊液白细胞↑临床可有精神症状、谵忘、昏迷鉴别诊断与脑出血的鉴别•1非常重要！！！•2有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL；•3光有临床表现还不够，影象学检查非常重要治疗•支持治疗•处理急性并发症•血管再通•神经保护•二期预防治疗1脑血管病的一般处理•（一）常规建立静脉通道对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险•1、保持呼吸道通畅，通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度＞90%)，不常规给氧；•脉搏血氧测量，如SO2＜90%，给氧，2～4升/分钟，禁忌高浓度吸氧，如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。•如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。软管一般维持不超过2周。•长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。2、合理使用降压药物，发病一（三）天内一般不用抗高血压药物，除非有其它疾患：①心肌梗死；②出现梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭；⑥合并心脏衰竭。在发病3天后高血压按一般高血压处理。立即降压治疗的适应症•缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压(MAP)＞130mmHg。•需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。•如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。平均动脉压(MAP)：MAP＝舒张压＋1/3收缩压与舒张压之差或MAP＝(收缩压＋2倍舒张压)/3)。•发病后24~48小时Bp＞200／120mmHg者宜给予降压药治疗，如卡托普利、倍它乐克等。•3、抗感染，出现下列两种情况要使用抗生素，有感染的证据，如肺部和泌尿系感染。明显的意识障碍。•4、血糖，很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如＞200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。•血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，如＞10mmol/L宜给予胰岛素治疗。治疗（2）处理急性并发症•脑水肿：脑水肿高峰期为发病后48h—5d，临床使用脱水药的指征是：较大病灶的脑梗塞。有头痛、呕吐等颅内压增高的证据。出现意识障碍。选用脱水药物包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高张糖。•1．头位抬高20～30度。2．保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。3．避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。4．维持正常体温。•癫痫：卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，＞2min，最大量10mg)，可反复应用，口服药物首选丙戊酸钠和卡马西平。•梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处理，末形成血肿的渗血不用特殊处理。治疗（3）重建循环•适应证：•①年龄＜75岁；•②无意识障碍，但椎—基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑；•③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时；•④治疗前收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg；•⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；•⑥排除TIA(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；•⑦无出血性疾病及出血素质；•⑧患者或家属同意。•抗凝剂：指证：病史超过6小时，失去溶栓时机。进展性卒中。心源性脑栓塞。•抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素（12500单位加入5%GS1000ml20d/分一般用1-2天，凝血酶原时间是正常值2-2.5倍，凝血酶原活性在20-30%之间）、低分子肝素及华法林(3-6mg)等。•意义：1防进展性卒中2防深静脉和肺栓塞。•抗血小板治疗：指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。•常用的抗血小板药物有两种：•阿斯匹林300mg/日•抵克力得250mg/日•提高灌注压：指征：血压偏低；影像学符合分水岭梗塞；其它血流动力学障碍的证据。•采用的方法有两类：扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂。治疗（4）神经元保护剂•钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10mg，当血压偏低或怀疑血流动力学梗塞禁止使用尼莫通，可考虑使用尼莫地平40mg每天3次。氟桂嗪。•兴奋性氨基酸拮抗剂：可静脉点滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁。•自由基清除剂：维生素C3.0g/日治疗（5）二期预防•寻找和祛除各种危险因素。•病例报告二。进展行脑梗塞•进展性前循环脑梗塞1例•近期，新英格兰医学杂志刊登了如下一则病例报道。•患者女性，47岁，因“突发左侧头部疼痛伴左上肢乏力”就诊，既往有偏头痛病史。起病5小时后行头颅CT检查示大脑中动脉第一段（图A箭头所示）和大脑前动脉第一段呈线形高密度影。•另外，还可见脑水肿的早期征象，大脑中动脉和大脑前动脉供血区域内灰白质分界与沟回不明显（图B箭头所示）。•第9个小时时，患者逐渐昏迷，左侧肢体完全性瘫痪。复查头颅CT示大脑中动脉和大脑前动脉供血区域内可见较大的非出血性梗塞灶，此时，脑水肿较前加重，中线向左侧偏移（图C箭头所示），左侧侧脑室变小（图D，星号所示）。•起病后21小时时，予左侧额顶处行去骨瓣减压术（图E、F）。该患者症状逐渐恢复，但在6周后因肺部感染死亡。后循环缺血性卒中•定义•a后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。•后循环动脉系统包括颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后动脉等及其分支•。•即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。特点•a后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的20—25%•b后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。•c与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。•d后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍。•e伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。•f基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率，当血供不能恢复时尤甚；•g如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中专家寻求治疗。后循环缺血性卒中的原因•最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞，和心源性栓子脱落引起动脉栓塞•栓塞引起的占40%，闭塞引起的占32%，其余原因有原位小血管闭塞，某些已知原因及未知原因。其中40%的栓塞病例中，有24%为心源性栓塞，14%为动脉到动脉的栓塞，而剩余的2%为多源性混合来源。最常见症状•头昏或眩晕（58%）