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潘合管委[2015]4号关于印发《潘集区2016年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》的通知各乡镇党委、政府，田集街道办，区直有关部门，各定点医疗机构：《潘集区2016年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经区新型农村合作医疗管理委员会研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。潘集区新型农村合作医疗管理委员会2015年12月24日－1－潘集区2016年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案一、指导思想以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。二、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。三、基金筹集、用途（一）基金筹集新农合基金由中央、省、区财政资助、农民个人缴纳、集体扶持筹集而成。农民以户为单位今年每人缴费标准为120元，各级财政配套标准另文下发；农村五保户、低保户、孤儿、持证残疾人的参合资金由区民政、残联牵头，区财政部门足额落实。（二）基金用途新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公－2－共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%*25%予以安排。含普通门诊、慢性病、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、住院特慢病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。4、大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右予以安排，具体标准另文规定。5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。四、定点医疗机构分类新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。Ⅱ类：在区内执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县－3－人民医院平均水平的Ⅰ类医院。Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。五、住院补偿（一）普通住院补偿1、省内普通住院补偿（1）起付线Ⅰ类医疗机构起付线由本区按照省农合办统一制定的计算方式进行测算制定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线按省农合办统一制定标准执行，各类医疗机构起付线详见附件。①多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。②参加新农合的五保户住院补偿，不设起付线。参加新农合的重点优抚对象、低保对象及二级以上持证残疾人（含二级）住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。（以上人员须提供有关部门颁发的证件或证明材料）－4－③对再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、脑瘫康复治疗患者等特殊疾病不设起付线（在预警医院住院除外）。（2）补偿比例省内Ⅰ至Ⅴ类医疗机构可报费用的补偿比例见下表医疗机构Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院政策性补偿比例90%85%80%起付线—200050%比例55%2001以上75%比例注：1、Ⅰ类医疗机构使用的“国家基本药物（2012版）”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）费用纳入费用段后按100%比例报销。2、Ⅱ类以上医疗机构使用的“国家基本药物（2012版）”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。3、在非即时结报的省内定点医院住院或未履行转诊、转院手续而发生的住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。4、在省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。5、前文中特殊疾病的住院补偿比例按可补偿费用的90%执行。6、实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。（3）住院保底补偿“住院保底补偿”是指：按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于50%，则按从总费用中扣除起付线后，再乘以对应的保底补偿比例，计算其补偿金额。在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、预警医疗机构住院的不执行保底补偿。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：－5－（4）封顶线普通住院的参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为30万元，恶性肿瘤等特殊慢性病的住院封顶线为35万元（不含大病保险补偿）。2、省外普通住院补偿(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元，可补偿费用按70%予以补偿。(2)省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，本区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院，省外预警医院住院单次封顶线为2万元。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。（三）住院分娩补偿参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分住院费用5万元以下5万元以上保底补偿比例50%60%注：年内多次住院者，可累计其住院费用，对应上表补偿比例，计算保底补偿金额。－6－娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助和保底补偿。（四）按病种付费住院补偿继续执行省、市、区有关新农合住院按病种付费文件精神，实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,按照新农合基金支付省内“同级同类”医院的定额标准执行。省外住院实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。（按病种付费补偿政策另文规定）（五）意外伤害住院补偿1、支付参合农民在农业生产劳动、生活、学习过程中发生的无责任方的意外伤害住院费用[不包括交通肇事、驾驶机动车辆（含摩托车、电瓶车）导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等]。2、对确因精神障碍疾患而造成的意外伤害（仅限于自伤），凭二级以上精神病专科医院诊断证明，纳入疾病住院补偿范畴；因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，同时享受国家有关政策规定的待遇，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。3、凡符合意外伤害补偿条件的参合患者，无论在哪一级别医疗机构（本省须定点医疗机构，外省须经当地卫生行政部门注册－7－的医疗机构）就诊发生的住院医药费用，按可报销金额的50%给予补偿，封顶线2万元，但对个别无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤）发生的住院医药费用在10万元以上者，封顶线4万元，均不实行保底补偿。4、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按50%的比例给予补偿，封顶5000元，不实行保底补偿。5、意外伤害住院补偿由商业保险公司承办，不实行即时结报。（1）报案程序：参合患者如发生符合意外伤害住院补偿范围的事故时，收治患者的市、区定点医疗机构或被保险人应在患者住院48小时内通知保险公司，保险公司接案后在12小时内启动意外伤害调查。需要延期调查的，总时间不能超出一个月。（2）公示：商业保险公司对经调查拟符合意外伤害住院补偿者的信息要进行区、乡、村三级公示一个月，公示内容包括姓名、性别、身份证号码或者年龄、住址、受伤时间、受伤地点和详细原因、医药总费用等。（3）补偿时需提供以下资料：①参合患者《居民身份证》或户口簿；②《潘集区新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》；③住院病历、出院小结、医疗费用发票原件、费用总清单（如为复印件，需加盖原件收取单位公章）；④涉农补贴存折或银行卡信息；⑤其他需提供的证明材料。－8－（4）发放补偿金：补偿材料齐全，区、乡、村三级公示期满，无异议，10工作日内打卡发放补偿金。材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度地方便参合人员办理意外伤害住院补偿。（5）意外伤害患者首次住院后因首次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行（不再次公示），对于首次意外伤害住院已达封顶线的，本次住院单次封顶2万元。（6）意外伤害住院患者的补偿截止时间与参合年度内普通住院患者的时间一致。参合人员跨年度（连续参合）住院，出院后15日之内需将补偿材料交至保险公司；跨年度住院（次年未参合），补偿待遇按日分割计算。六、门诊补偿（一）慢性病门诊补偿1、常见慢性病门诊补偿：不设起付线，按照可补偿医药费用的60%给予补偿，每人每年补偿封顶线为6000元。常见慢性病包括以下病症：高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏疾患并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮以及经区新农合管理中心组织鉴定的其他慢性病种。2、特殊慢性病门诊补偿：不设起付线，按可补偿医药费用的90％给予补偿，每人每年补偿封顶线为5万元。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、－9－器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、脑瘫恢复治疗患者、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。（二）门诊统筹补偿门诊统筹补偿另行下文。七、结算程序（一）住院费用结算：参合人员因病住院所发生的医疗费用在即时结报定点医疗机构住院的，出院后凭身份证或户口簿、出院小结、住院发票、费用总清单等材料，由就诊医院即时办理补偿，垫付的费用向新农合管理中心申报结算。在非即时结报定点医疗机构或省外医疗机构住院的，患者出院后将上述报销资料及涉农卡交至户籍所在地