澳大利亚医疗保险制度

澳大利亚医疗保险制度保障101班陈小风22710121摘要医疗保障问题是一个世界性的难题，是世界各国政治生活中争议最大，也是最敏感的话题之一，同时也是各国政府不容回避的重大问题，目前已成为我国社会各界关注的热点。改革开放以来，随着市场经济体制改革的推进，人们生活水平的提高，科学技术和社会的进步，医疗领域的矛盾逐步凸现，已经严重影响到全民的健康水平，甚至是社会的和谐稳定。而我国的医改虽历经20多年，但由于问题本身的复杂性与我国国情的限制，一直未能取得大的突破。21世纪我们在努力解决扩大医疗保障的覆盖面、提高医疗服务质量以及控制医疗卫生费用等医疗保障的基本问题之外，还要应对医疗技术和信息技术的发展以及人口老龄化所带来的问题和挑战。这使我国目前的医改面临的形势更加复杂，对医改的要求更高，要考虑的因素更多。在这种情况下，对其它国家医疗保障制度的研究就极为必要与迫切。关键字：医疗保障；全民医疗保险；启示一、澳大利亚医疗保障制度架构澳大利亚位于太平洋西南部和印度洋之间的澳洲大陆上，面积769万平方公里，目前人口约2170万人，英国及其它欧洲国家移民的后裔95.2%，亚洲人1.3%，土著人1.5%，其它2%。澳洲属于经合组织成员，也属于英联邦成员，属经济发达国家，在国际社会经济上具有重要影响。[1]近十五年澳大利亚的经济一直保持良好的增长态势，平均增长速度在3%左右。澳大利亚是目前世界上人口健康状况良好的国家之一，具有较高的社会福利和较完善的全民健康保障制度，澳大利亚的现行医疗保障体系可以有效地保障所有公民获得广泛优质的服务。1.全民医疗保险制度模式全民医疗保险也称为国家医疗保险，是指政府主要以税收的方式筹集医疗保险资金，并通过预算分配的形式，将资金有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗机构，由医疗机构向国民提供免费或低收费的医疗服务。全民医疗保险模式的特点是：医疗服务具有国家垄断性、高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗价格制定基本不起调节作用。该模式是一种福利型的制度，在福利国家向全体国民免费提供，在其它国家是向特定人群免费提供，注重强调医疗卫生服务的公平性。提供的保障项目一般是包括预防保健医疗和护理康复等以及各种医疗保健补贴在内的“一揽子”卫生健康服务项目，保障水平比较高。2.澳大利亚医疗保障制度体系二战以后，澳大利亚的医疗保障体制经过六十多年的发展，逐步建立起以Medicare制度为主体，以私人医疗保险制度为补充的全民医疗保险体系。3.MEDICARE制度澳大利亚Medicare制度是根据1984年的《全民医疗保险法》制定的，并由澳大利亚6个州的政府部门制定具体实施法案和组织实施的。Medicare制度是澳大利亚全民医疗保险制度最基本的（或主体）制度，也称之为医疗照顾制度或国民医疗保健制度。[2]在Medicar制度下，所有澳大利亚永久居民只要选择公立医院看病，都有资格在享受免费的医疗服务如果住院，则连伙食费都全由政府买单。公民以医疗保险税的形式缴纳一定的费用，收入不同，所缴纳的医疗保险税也不同，基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。资金一般采取年度预算拨款的方式直接支付给医疗机构，一部分按服务项目付费的方式支付给医生。Medicare制度主要包括两个方面：一是Medicare享有者可以以公费病人身份在公立医院免费就诊治疗；二是可获得私立医疗机构如全科医生、专科医生、参加Medicare的验光师和牙医（仅限指定服务）的免费或补贴治疗。①保障对象和保障范围有资格享受Medicare者包括：澳洲公民、永久居民、新西兰公民、已申请特定的永久居民签证并持有准许在澳洲工作的有效签证的移民、已申请特定的永久居民签证并持有有效签证且父母、配偶或子女中有一人是澳洲公民且具有永久居民身份的移民。此外，与澳大利亚政府签署了互惠医疗保险协定国家的公民，可以获得有一定限制的Medicare服务，这些国家包括：英国、芬兰、意大利、马耳他、瑞典和荷兰。诺福克岛不参加Medicare计划，迁居诺福克岛的澳洲公民，可在最多五年内于回访澳洲时享受Medicare。②资金的筹集模式Medicare的资金主要来源于一般税收和公民缴纳的医疗保险税。前者占总资金的绝大部分，以政府拨款的方式支出，医疗保险税所占的份额比较有限。除税收外，政府还通过各种方式向社会筹资或接受慈善团体捐助，以扩大Medicare的资金来源以2001年为例，2001年澳大利亚卫生经费为666亿澳元，约占国内民生产总值的9.3%。[3]卫生经费的筹集虽然也通过联邦政府向公民征收医疗保险税，但只占卫生总经费的8%。在卫生经费中，46%来源于联邦政府，23%来自于州和地方政府，来自其它非政府部门的占31%。卫生经费开支中，公立医院占27%，私立医院8%，高水平居民卫生服务占7%.医疗服务占18%，牙科服务占6%，药品占14%，社区和公共卫生占5%，其它专业服务占164%，其它占11%。[4]其中私人医疗保险费补贴支出约占整个卫生经费的20%。自1984年以来，医疗保险税税率已几次提高，目前税率为公民纳税的1.5%，但具体征收比例依照公民收入的不同分为三个层次：对低收入阶层，有相应的减免标准，如个人年收入低于16284澳元（1澳元约等于6.15人民币）或家庭年收入低于27478澳元以下，则免征医疗保险税；如果年收入在免征额以上，个人年收入7万澳元或家庭年收入14万澳元以下，则正常缴纳应税收入的1.5%作为医疗保险税；而针对个人年收入超过7万澳元或家庭年收入超过14万澳元（从第二个孩子起，每一个孩子增加1500澳元）的高收入阶层，除了缴纳正常的1.5%以外，如果未加入私人医疗保险，则需加缴1%的医疗保险附加税。[5]③医疗费用的支付方式澳大利亚联邦政府通过一般税收和医疗照顾税筹集的卫生保健资金通过财政转移支付，划拨到各州，由州政府根据医疗服务的购买情况支付到公立医院、全科医生及其它相关的卫生服务提供者，医疗服务提供者凭病人的诊疗或住院记录向医疗保险机构结算。澳大利亚从1988年开始在医院内及院际间的评估中引用DRGs系统，该系统通过统一的疾病分类定额支付办法，达到医院资源利用的标准化。这种方式使医疗保险费用的支付与诊断的病种相关联，而与病人实际花费的医疗费用无关。为了严格规范诊所和医院的行为，避免以医牟利，澳大利亚政府根据DRGs系统制定并颁布实施了“行为指南”。[6]“行为指南”把每一种疾病的不同治疗方案都分别明码标价，做成一个个“医疗产品”，输入各个诊所和医院的计算机系统。医生对具体疾病采用哪种治疗方案，都要以“医疗产品”编号为依据。所有医疗收费标准都严格按照“医疗产品”编号固定下来，任何诊所和医院不得擅自制定收费标准。公立医院不对每个住院病人记费，不管是医疗用品还是药品都不单独收费，而是采用整体核算。4.皇家飞行医生服务队澳大利亚还存在一项特殊的远程医疗服务机构，皇家飞行医生服务队。由于澳大利亚是一个面积广阔，人口稀少的国家，为对住在边远地区的孤立居民点和家庭，借助高科技的通讯手段和先进的交通工具提供空中医疗服务。皇家飞行医生服务队1928年由澳大利亚基督教长老会的牧师约翰弗林所创立，服务对象是在澳大利亚偏僻内地居住、工作和旅行的人们。该部中心在新南威尔士州的悉尼，并在各州都设有分部，有17个医疗基地，拥有40多架飞机，为偏远地区公民提供一年365天每天24小时的航空紧急医疗和保健服务。如果有人生病或遭意外，便可向该服务队发出信号，值班医生根据情况或通过无线电发出诊断处方，或派医生乘飞机出诊，或将病人接回医院治疗。该服务队每年飞行里程约1200万公里，救治病人约20万人次，为世界上历史最悠久，规模最大，经验最丰富的空中急救中心。作为全民免费医疗的一部分，直升飞机的费用都是由政府负担的。在交通日益拥堵的今天，由于使用了直升飞机，为许多危重病人赢得了宝贵的抢救的时间，得以转危为安。飞行医生服务队用飞机为病人进行急救的工作获得人们的普遍赞扬。服务队在继续为偏远地区人民的基本保健发挥作用的同时，每年还在5000所保健卫生站工作，治疗患者约117000人。[7]此外，飞行医生服务队的大夫和护士们还通过无线电和电话为居住在边远地区的人们提供咨询服务，这在服务队的工作中也占很大比重。综上所述，澳大利亚的卫生服务系统是一个互相联系，互相配合的整体，保证了政府在人力和物力方面为各个社区提供了雄厚的资金来完成医疗服务工作。以堪培拉为例，该地区有200个公共医院，16个卫生区，州内设250个社区，下设229个救护站，并配备一部分救护车，6架直升飞机，3部摩托车负责社区危急病人抢救和运输工作，及时将病人送往医院抢救治疗。不过政府的拨款并非是固定的，一般来说，项目数越多，服务内容越广，服务对象越多，质量越好，获得的经费就越多。这有利于形成良好的竞争机制，只要有能力提供好的服务，就可获得政府的资金。二、澳大利亚医疗制度改革对我们的启示澳大利亚的医疗保险制度有许多地方值得借鉴,对我们的医疗体制改革有很大的启示作用。一是政府在全社会的医疗服务过程中,必须摆正自己的位置。应当从医疗费用支出的主要承担者的角色中摆脱出来,应主要充当引导者和监督者,把为医疗保险业和医疗服务业的发展创造良好的环境、保障低收人者的医疗服务和卫生资源的合理分配与使用作为自己的主要任务。二是必须大力发展商业医疗保险。在政府、保险公司、企业个人等等这些医疗费用的承担者当中,由保险公司充当最主要的支付人是最终的发展趋势,只有这样才能将政府和企业从医疗费用的重负下解放出来。政府应当通过税收优惠与惩罚,引导低收人线以上的人都购买充足的医疗保险。同时允许保险公司进行医疗保险基金的合理运营并给予税收优惠,[8]促使医疗保险基金保值增值。政府还应加强宏观调控,培育发展和完善的资本市场,以创造更多的金融工具。三是充分发挥税收杠杆的作用。政府在对医疗服务业进行宏观管理的过程中,税收是一个强有力的手段。应根据个人收人的高低确定不同的国民医疗保健税,以此来引导人们的医疗保险消费,调解不同收人者的医疗负担,保障低收人者的利益。[9]我们也应该充分发挥税收在医疗服务中的调解作用。四是采取措施保证医疗保险具有稳定的资金来源。可以借鉴澳大利亚的经验,对低收人线以上的人全面强制征收国民医疗保健税。五是加强对医院、医生及医药价格的监督管理。改善医院的运行状况,提高医疗资源的使用效率。建立起医疗服务提供者消费者和支付者之间相互监督的机制。[10]同时采取措施控制医药价格的过快增长,使医药费用与消费者的承受能力相适应。六是实行医药分开。病人看病和住院治疗不收钱,但吃药要自掏腰包。对于买不起药的人发给健康卡,同时医院不以出售药品赢利,政府对主要药品进行补贴,这样做既可保证包括低收人者在内的所有人都能获得基本的医疗服务,又可避免药品浪费。总之，医疗保险制度改革是一项庞大的系统工程,它牵涉到社会经济的方方面面,必须认真研究,慎重推进。[参考文献][1]石光,李明柱.澳大利亚卫生保健制度[M]．北京：人民卫生出版社．2004[2]梁智．澳大利亚医疗制度与改革[J]．国外医学卫生经济分册．2006[3]曹荣桂,王群安.澳大利亚医疗制度与卫生管理[M]．北京：人民卫生出版社．1996[4]穆怀全.思考澳大利亚、新西兰的医疗保障体制[J]．医海观察．2007[5]卫生部WHO赴澳大利亚卫生管理培训项目考察团．澳大利亚现行医疗体制初探[J]．卫生职业教育．2006[6]杜乐勋，张文鸣．中国医疗卫生发展报告NO.3[R]．北京：社会科学文献出版社．2007[7]曾化松．借鉴澳大利亚经验进一步完善中国医疗保险筹资渠道[J]．现代预防医学．2006[8]李明，施肖峰，李渠，徐隽．借鉴澳大利亚经验控制我国医疗费用增长[J]．中国卫生事业管理．2006[9]韩俊．中国农村卫生调查[M]．上海：上海远东出版社．2007[10]徐剑文．由澳大利亚老年人社区卫生服务模式引发的思考[J]．社区卫生保健．2006[10]吴健明，刘朝杰．中澳社区卫生服务筹资与补偿机制的比较和启迪[J]．中国全科医学．2006