澳大利亚社区卫生服务现状与问题

澳大利亚社区卫生服务现状与问题澳大利亚位于太平洋西南部，面积768万平方公里，人口总数约2000万人，属联邦制国家，由联邦、州、市三级政府组成。澳大利亚经济发达、文化多元，是高度城市化、高社会福利型的国家，也是世界上公共卫生服务体系建设比较完善的国家之一。WHO2000年报告中显示，在世界191个国家中，澳大利亚总体健康状况位于世界第2位。澳大利亚是高福利国家，卫生服务筹资渠道以政府为主(通过高税收),政府经费占卫生总费用的70%左右。1998到1999年,澳大利亚的卫生总费用高达510亿澳元,占国内生产总值的8.5%。其中,医院消耗的费用最大,占卫生总费用的38%,其次是门诊医疗和药品费用,分别占卫生总费用的21%和11%。2000-2001年度卫生总支出610亿元，卫生费用占到国内生产总值的9%，年人均3153澳元。2010年，联邦政府的医疗卫生预算中，32.8%用于支付公立医院的住院医疗费用，38.8%用于支付急诊等非住院医疗费用，17.9%用于支付药品费用，7.5%用于补贴私人医院的医疗服务费用，3%用于公共卫生方面的支出。而州政府的医疗卫生预算中，66.7%用于支付公立医院的住院医疗费用，4.76%用于补贴私立医院，4.76%用于补贴牙医支出，19.5%用于支付社区卫生机构的支出，4.28%用于公共卫生方面的支出。澳大利亚医疗卫生服务提供体系以全科医生服务与医院服务为主，社区卫生服务为补充。而占澳大利亚州政府医疗卫生预算19.5%的社区卫生服务机构就是我们主要研究的对象。社区卫生服务作为目前国际公认的针对人群健康的最有效的服务模式,在全世界范围内得到广泛的推广和使用,尤其是在其发源地英国和英联邦国家,包括澳大利亚,已经形成相对完善的服务网络体系和以人群疾病为中心、以医疗活动为主要内容的医院明确分工的格局。澳大利亚是世界上较早开展社区卫生服务的国家之一。它是一种以社区为导向的初级保健模式。在社区卫生服务二十多年的发展过程中,经历了医学模式的转变、人口老龄化、费用上涨、政府协调、卫生服务机构功能定位和满足人群不同层次需求等问题的挑战。逐步形成了结构和功能较为完善的社区卫生服务系统。目前澳大利亚的社区卫生服务体系已经形成了一个覆盖全国人口的充满活力的服务网络。全国有500多个社区卫生服务中心、200多个辅助社区卫生机构,每年提供130万人次的卫生服务。在澳大利亚社区化已成为医疗卫生服务的主要发展方向。它比较合理地把医院的综合性、专科性服务同社区的辅助性、普及性服务有机地结合起来。其卫生服务的可及性和公平性好。澳大利亚卫生社区服务具有服务和经济同步发展的特点，它已经具有制度的完善化，管理的人性化和规范化，还有强有力的社区卫生服务法律体系来对社区的卫生服务进行法制化管理。如对社区的筹资管理、全科医生培养、社区卫生服务质量控制等具有严格的法律规定。而人们无论是在公立医院还是社区卫生服务中心里所享用的一切医疗服务都是免费的。2005年，澳大利亚全国医疗卫生技术人员共59.36万，每千人口约31.2人，在社区工作的有20.8万人，占35%。澳洲提供社区卫生服务的机构有多种，如社区卫生服务中心、全科医师(GP)、养老院、护理院、儿童保健中心、土著人社区卫生服务中心等。社区卫生服务中心机构统一规划，每2-15万人口设有一家中心。目前全澳有560家中心，200余家辅助机构。维州100个社区卫生服务单位，其中50个“独立”，50个附属于医院，每年社区卫生服务经费3亿澳元，雇佣3000员工。社区卫生服务中心通常设CEO一人，通过招聘产生，主任若干名，各负其责。工作人员有护士、医生包括牙医、足医、医技人员以及咨询师、社会工作者等。中心每三年接受一次政府委托的机构评审。社区卫生服务中心的管理是独立于政府的非盈利性机构，按特定立法建设。由董事会管理，成员7-9人，义务工作。要成为董事成员，自己填表申请，先成为会员，在州选委会监管下经过投票产生。人们大多倾向于在自己的社区产生代表自己利益的董事，因此，有较强的地方政治色彩。董事会主要负责中心的战略规划和运作规划，有权任命和解雇CEO。董事会并不直接干预和告诉CEO该干什么，中心的运作由CEO决定。CEO在政策、规划等方面向董事会提出建议。董事会对中心工作的好坏有一套监测和奖惩体系，每月会收到中心的预算、工作量、人力资源等内容的报告。提供的服务主要是对低收入者人群补充提供医疗、护理、咨询、牙医、足医、辅助医疗等全科医生不提供的服务。社区中心为最需要的社区居民提供可及、可得的服务。开展的服务主要有某些医疗项目、应用医学（理疗、语言病理、足医等）、咨询（糖尿病、膳食、家庭暴力等）、护理、牙科（全民医疗保险不涵盖牙科服务）、社区支持和健康促进等多学科的服务。社区中心基本上承担了公立医院、私人诊所以外的所有社会性、区域性公共卫生服务，和社区居民的日常生活紧密贴近。现在越来越多的社区卫生服务中心开展对居民全免费的全科医疗服务。社区服务中心还承担病人出院后的服务，老年病人服务。澳大利亚社区卫生服务的筹资方式主要是依靠政府投入的，澳大利亚于1984年建立了“医疗照顾制度”（也称健康保险制度），其资金来源于工资税，约占工资税的1.5％。制度覆盖澳大利亚所有公民，使全民均可享有医疗服务保障，通过医疗津贴制度和药物津贴制度来保障公民最基本的医疗服务和基本药物，由政府为公民付费，支付给公立医院和全科医生。社区卫生服务也纳入到了全民医疗照顾制度中，澳大利亚全国大约有560个社区卫生中心以及200个辅助社区卫生机构，社区卫生中心是社区服务中最重要的组成机构，其筹办由州政府及联邦政府负责建设及业务经费，每个中心的筹建费用约2000万～3000万美元．每年的经费为600万～800万澳元。政府根据服务范围与人口等基本情况，对中心拨给运行经费。社区居民仅仅需要一张医疗保健卡，就可以在全国任何社区卫生服务中心享受医疗、预防、保健及相关知识培训等免费服务。澳大利亚社区卫生服务的主要筹资渠道来源于政府拨款，少量由个人承担，也有社会捐赠等渠道。政府并非无条件无止境地对社区卫生服务进行拨款，由于澳大利亚卫生服务机构形式较为多样化，政府作为购买卫生服务的最大需方，政府有权利选择最优质、最全面、最周到的服务，这就为医疗机构之间的竞争提供了更有利的条件，各种形式的医疗机构加大竞争力度，就能做好服务，提高质量，从而大大提高社区卫生服务的效率。社区卫生服务中心在控烟、控酒、吸毒控制、妇幼保健、计划免疫、家庭访问、预防儿童早期疾病、母乳喂养以及控制交通事故、慢阻肺、冠心病、糖尿病、快速应急服务方面等领域取得了比较大的成就。不可否认澳洲社区卫生服务极大改善了人们的卫生服务可及性与公平性，是澳大利亚取得的卫生成就中很重要的一部分。但是，社区卫生服务体制也同时存在一些严重的弊端，而且由于政治经济体制和人性的限制，在短期内不可能得到明显的改善。绝大多数的全科医生在澳大利亚是以私人医生的方式注册行医的，他们或者单独开设门诊，或者几个全科医生合伙开业。澳洲的全科医生尽管在性质上属私有化，但是在经费来源上主要依靠政府。澳大利亚的全民医疗保险政策将全科医生视为医疗服务的“守门人”，病人必须经过全科医生的首诊和转诊才能接受专科医生和医院的服务。全科医生的收费采用按项目付费的方式，服务项目越多，服务时间越长，收费就越高。这种机制显然不利于鼓励全科医生多开展预防服务和人群健康促进服务。全科医生的服务方式基本上是以个体、以病人为基础，属被动式服务，与社区卫生服务的定义有明显的偏离。实际上，澳大利亚的所谓的社区卫生服务主要是指20世纪70年代由联邦政府资助在全国各地建立的社区卫生服务中心及其所提供的卫生服务，当然，澳洲也同时存在独立的专科性质的社区卫生服务项目，例如社区护理中心、社区心理卫生服务中心和妇幼保健中心等。由于当时私人全科医生已经存在很长的时间，并形成了强大的势力，社区卫生服务在初创阶段，遭受了非常大的困难，主要困难就来自全科医生的极力抵制。作为私人开业者，全科医生认为社区卫生服务会分享他们的市场，给他们的生存带来困难，与此同时，他们又不愿意进入公有制的社区卫生服务中心工作。在这种背景下，各州政府只能作出妥协和退让，选择不侵犯全科医生利益的社区卫生服务模式(州政府只有在开办社区卫生服务中心后才能得到联邦政府对社区卫生服务的拨款)。私有化的全科医疗服务在贫穷和弱势人群身上所获得的利润是相对较低的。虽然澳洲实施全民医疗保险，但国家给予全科医生的经济补偿是相对较低的，为了获得更高的利润，私人全科医生通常要向病人加收一定的费用，可是对于付不起该费用的贫困人口，一般也免收个人自付费用。由此可见，由私人全科医生所形成的强大势力会在一定程度上影响国家对社区卫生服务政策的制定与实施。人口不断老化也是社区卫生服务需要面对的问题。澳大利亚近年来在人口学方面面临严重的挑战。一方面人口增长率呈下降趋势:1971年人口增长率为1.6%，1999年为1.2%,预计2015年为0.1%;另一方面寿命增长:男性约为76岁,女性约为82岁。澳大利亚65岁以上的人口比例2001年上升为12%,预计2015年将达到25%。而政府希望老年人在社区而不是在医院得到服务，这样使得社区中心压力增大。从另一个方面来看，人口的老龄化导致了对医疗卫生服务使用量的增加：由于生活方式的变化导致生活方式疾病增加，如心血管疾病、呼吸系统疾病、癌症、慢性意识性损伤、糖尿病等。还有消费者期望值的提高。澳大利亚由于医疗成本的不断提高，导致卫生服务的协调性差，缺乏连续性。特别是在慢性病和老年保健方面，缺乏护理等问题尤显突出。主要问题是尽管卫生成本不断上升，人们还是期望得到最新最好同时又是低价格的全面覆盖的卫生保健服务。最重要的问题也就是资金的问题，虽然澳大利亚的卫生费用占国家财政收入的比例很大，但是仍然会有空缺。并且医疗技术成本不断增加。随着科学技术的飞速发展,先进医疗技术的应用,尖端手术、当日手术等卫生服务项目的开展,需求和购买能力的提高,都使医疗技术成本大幅度增加。同时药品成本也会不断增加：国家药物目录中每年都有新品种出现,从而使药物价格严重上涨。以上为澳大利亚社区卫生服务现状与问题。如有不合理的地方，望老师不吝赐教！参考文献：[1]张晓玲,李红玉.澳大利亚的社区卫生服务模式对中国全科医学教育的启示[J].中国卫生事业管理,2004,02:99-101.[2]刘朝杰,李伟,姚岚.澳大利亚的社区卫生服务与全科医疗对中国的影响和蕴义[J].中国全科医学,2004,21:1545-1550.[3]吴健明,刘朝杰.澳大利亚社区卫生服务筹资与补偿机制对我国的启示[J].卫生经济研究,2006,01:27-28.[4]杨辉,ChristopherAnderson,ShaneThomas.澳大利亚的“社区卫生服务”:概念和背景[J].中国全科医学,2006,21:1776-1777.[5]姜红,赫艳华,刘江,金志权,陈丹迎,孙桂芝,范馨媛.澳大利亚社区卫生服务体系建设给我们的启迪[J].中国初级卫生保健,2009,03:25-27.[6]李志旻,曹书杰,李天庆.澳大利亚社区服务与全科医生培养对中国公共卫生事业的借鉴意义[J].中国医院,2009,06:78-80.[7]仲芷葳.澳大利亚社区卫生服务筹资和补偿对中国的思考[J].中国公共卫生管理,2011,06:584-585.