激素治疗指南

绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组单位：来源：中国妇产科在线编者：2014-2-18阅读3200当前评论：0条我要评论收藏在2009年指南的基础上，经多次讨论修改，形成了新版绝经期管理和激素补充治疗指南，较之2009版指南具有更好的实用性和可操作性.绝经是一种生命现象，但在人类漫长的历史中，成为一种普遍现象则是近70年左右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关，长期以来得到了专业人士和大众的关注。激素补充治疗(hormonereplacementtherapy，HRT)经历了几十年的历程，在历代学者的潜心研究和不断实践下，目前已经确认，HRT可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期(治疗“窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经期的妇女进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。HRT的发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成的妇女健康干预研究(WHI)等结果曾引起了巨大争议和轰动，但在近10年对历史资料充分研讨的基础上，又对HRT停药或继续用药10年后的一些数据进行再分析，催生了一批新的指南和共识。这些指导性建议中的共同之处是：(1)HRT作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证的情况下应用；(2)HRT应尽可能在雌激素缺乏的早期开始使用(即“窗口期”理论)；(3)不同的HRT药物，特别是孕激素，具有不同的风险和益处；(4)一项研究的结论只能适用于该项研究所采用的药物和该项研究所针对的人群。为了使国内各级医师更好地管理和防治绝经期相关疾病，更新知识，并与国际接轨，国内绝经研究领域的各位专家在参考了国际绝经协会、北美绝经协会、美国内分泌学会和亚太绝经协会的最新HRT指南¨剖后，结合我国的具体情况，在我国2009版指南‘6o的基础上多次讨论修改，形成了“绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)”。依据本指南，特别制定了实施路线图‘7o，为各级医师顺利开展临床工作奠定了基础，较之2009版指南具有更好的实用性和可操作性。中国妇女由于传统上对于激素类药物的恐惧心理，极大地影响了HRT的应用，本指南对此也进行了相应的说明。HRT必须遵循治疗规范，严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在适宜人群中推广使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情况下获得最大收益。一、相关名词和解释1．绝经：绝经(menopause)是指妇女一生中的最后1次月经，是一个回顾性概念，一般需要在最后1次月经12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。2．人工绝经：人工绝经(artificialmenopause)是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不需要进行HRT，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宫切除的妇女，应密切观察卵巢功能变化，及时开始HRT。3．绝经前期：绝经前期(pre·menopausalperiod)是指卵巢有活动的时期，包括自青春期到绝经的一段时期。4．绝经后期：绝经后期(postmenopausalperiod)是指从绝经一直到生命终止的这段时期。5．绝经过渡期：绝经过渡期(menopausaltransitionalperiod)是从绝经前的生育期走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征，内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势(如月经周期紊乱等)直至最后1次月经的时期。绝经过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早期的标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化17d，进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过原月经周期2倍以上。6．围绝经期：围绝经期(peri-menopausalperiod)的起点同绝经过渡期，终点为最后1次月经后1年。7．更年期：更年期(climacteric)是传统名称，指绝经及其前后的一段时间，是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年期综合征是指妇女在更年期出现的一系列症状。8．卵巢早衰：卵巢早衰(prematureovarianfailure，POF)同提前绝经(prematuremenopause)，指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。9．循证医学：循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)是基于证据判断有效性和安全性的医学模式，将证据分为4个级别(A、B、C、D级)或5个级别(1～5级)。A级证据又称1级证据：分为1a：随机对照试验的系统评价；1b：单个随机对照试验。B级证据包括2级和3级证据：分为2a：队列研究的系统评价；2b：单个队列研究；3a：病例对照研究的系统评价；3b：单个病例对照研究。c级证据又称为4级证据，为病例系列研究。D级证据又称为5级证据，为无明确重要评价或者缺乏基于生理学或规范研究的专家意见。10．HRT：以往译作“激素替代治疗”，因避免可能发生的对雌、孕激素剂量完全代替卵巢所分泌激素的误解，目前多用“HRT”或“激素治疗(hormonetherapy，HT)”或“绝经相关激素治疗(menopauserelatedhormonetherapy，MHT)”。主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和(或)孕激素药物治疗。对于有子宫者需在补充雌激素的同时添加孕激素，称为雌、孕激素治疗(estrogenprogestogentherapy，EPT)，而对于无子宫者则可采用单纯雌激素治疗(estrogentherapy，ET)。11．窗口期：适合进行治疗的时间段。在HRT领域中特指对绝经早期有症状的中年妇女进行HRT，会形成一个对骨骼、心血管和神经系统的长期保护作用的时间段。一般为绝经10年之内或60岁以前¨?。对于仅以预防骨折为目的、既往未用HRT且年龄≥60岁的妇女，不推荐开始使用HRT。二、关于绝经过渡期和绝经后期管理的决策应鼓励并推动专业人士，通过媒体和讲堂等多种形式，开展对卫生保健人员和绝经过渡期或绝经后期妇女进行关于绝经期管理(包括HRT)知识的教育；应向中老年妇女进行健康生活方式的教育；应根据HRT的适应证，对有需要的妇女提供HRT的相关信息，特别是HRT可以带来的益处。在妇女开始HRT前，应根据其自身状况告知并分析治疗的利弊；HRT应在有适应证、无禁忌证的前提下，在治疗窗口期开始启动，在此阶段对有症状的绝经过渡期和绝经后期妇女开始HRT，会带来长期的对骨骼、心血管系统和神经系统的保护作用；当为妇女提供咨询时，涉及治疗弊端时应提供绝对数字结果而非百分比，如每万人中增加的例数，以避免妇女出现不必要的恐慌。三、推荐绝经过渡期和绝经后期的健康生活方式和身体锻炼HRT是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，而且对于心血管系统和神经系统的健康，以及降低乳腺肿瘤发病风险等均具有较大的益处。心理健康是健康的重要组成部分，保持一个良好的心态也同样有益于躯体的健康。参加任何体育活动都比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；经常参加运动者的身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度以及生命质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低；在锻炼中应尽量避免肌肉一关节一骨骼系统损伤；锻炼的最佳方式为每周至少3次，每次至少30rain，强度达中等；另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。保持正常的体重非常重要，肥胖或超重对身体健康造成显著的影响。在绝经后妇女中，肥胖已成为一个日益严重的问题；体重若减轻5％～10％，便可有效改善那些与肥胖相关的多种异常状况。推荐的健康饮食基本组成包括：每13进食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄人食盐(低于6∥d)，妇女每13饮酒量应不超过20g。中国地域辽阔，各地生活方式差异很大，可视当地情况适当调整。提倡戒烟，避免接触二手烟之害。积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。四、HRT的适应证、禁忌证和慎用情况1．HRT的适应证：(1)绝经相关症状(A级证据)：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。(2)泌尿生殖道萎缩的相关症状(A级证据)：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。(3)低骨量及骨质疏松症(A级证据)：包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。2.HRT的禁忌证：已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)。3．HRT的慎用情况：慎用情况并非禁忌证，是可以应用HRT的，但是在应用之前和应用过程中，应该咨询相应专业的医师，共同确定应用HRT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。包括子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。五、HRT应用的总原则1．药物剂量：应用HRT时，应个体化用药；且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法更低的剂量；对于POF妇女，HRT所用药物的剂量应大于正常年龄绝经的妇女。2．用药时间：在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予HRT，可达到最大的治疗益处。HRT期间应至少每年进行1次个体化受益／危险评估，根据评估情况决定疗程长短，并决定是否继续应用。根据现有的循证医学证据，没有必要对HRT持续时间进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予HRT。对于提前绝经者，推荐HRT应至少用至正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。3．添加孕激素的基本原则：对于有子宫的妇女，单用雌激素会增加子宫内膜癌发生的危险性，雌激素的致癌危险性随剂量加大和治疗时间延长而增加；因此，该类妇女在HRT时应加用孕激素。绝经后期HRT中，孕激素应用的主要目的是对抗雌激素，从而保护子宫内膜。对于已切除子宫的妇女，通常不必加用孕激素。在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，周期性添加者每月给予孕激素不短于10～14d；对使用含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量ET的安全性，尚无充分资料证实。六、HRT的常用药物1．雌激素和孕激素的单方制剂：按照用药途径和剂型分类：(1)口服给药途径：是HRT时最常规应用的给药途径，也是最符合大部分人用药习惯的途径。天然雌激素包括戊酸雌二醇、结合雌激素、1713雌二醇；合成雌激素包括尼尔雌醇。临床推荐应用天然雌激素。天然孕激素包括微粒化黄体酮胶丸和黄体酮胶囊。合成孕激素包括孕酮衍生物、17羟孕酮衍生物和19去甲睾酮衍生物等，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮，较接近天然孕激素的是醋酸甲羟孕酮。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与其他合成孕激素相比，可能具有较低的乳腺癌发病危险。因此建议使用天然或接近天然的孕激素¨?。(2)经皮给药途径：可避免口服雌激素的肝脏首过效应，剂量一般较El服剂量低，减少了肝脏代谢负荷。与口服途径相比，其静脉血栓与心血管事件、乳腺癌、胆囊疾病的发病风险较低。常用药物有：半水合雌二醇贴，每日释放1713雌二醇50¨g，每周更换1次；雌二醇凝胶，每日经皮涂抹1．25g，含1713雌二醇0．75mg。(3)经阴道给药途径：是妇女独特的一种用药方式，属于局部用药。因避免了肝脏首过效应，剂量一般较口服的要低。常用药物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1mg