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1第一章：如何迎接“二甲复审·”一、.我院哪一年被评为二级已等医院？2000年通过了二级乙等综合医院评审二、员工如何应对检查（一）如何应对检查者的提问1．保持自信、镇静、友善、微笑。2．在回答问题前就谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者复述一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。（二）如何应对评审专家的文件审查1．科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2．全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3．检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。（三）评审工作中对全院职工的十点基本要求1．牢记本人岗位职责。2．牢记与本人岗位工作相关制度。3．熟悉突发事件处置和应急预案中与本岗位相关的内容。4．全部医护人员熟悉三基三严知识。5．全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。6．全部医护人员正常掌握七步洗手法。7．全部医护人员应掌握相关核心制度。28．全部医护人员应掌握十大患者安全目标。9．仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班保持通讯畅通。10．熟悉“二甲复审”应知应会记忆相关内容。第二章“二甲”应知应会第一节综合知识一、医院文化（一）医院院训：厚德精医爱心仁术（二）服务理念：病人至上、职工满意（三）服务宗旨：以病人为中心、以质量求生存、向管理要效益、以服务创品牌二.常用质量管理工具（一）种传统工具：1.调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。2.PDCA循环（戴明环）：P（Plan）—计划，确定方针和目标，活动计划；D(Do)—执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。三、医疗卫生行风建设“九不准”内容：(一)不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂3钩(二)不准开单提成(三)不准违规收费(四)不准违规接受社会捐赠资助(五)不准参与推销活动和违规发布医疗广告(六)不准为商业目的统方(七)不准违规私自采购使用医药产品(八)不准收受回扣(九)不准收受患者“红包”四、四川省卫生厅“五不准”内容：(一)医务工作人不准索要或收取病人及家属的“红包”(二)不准接受各种名义给予的回扣(三)不准开单提成，推销药品、医疗用品(四)不准推诿病人，无故拒绝诊治(五)不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报五、平安医院九点要求(一)要切实加强医德医风建设(二)要强化医务人员的执业管理(三)要严格执行医疗安全规章制度(四)要增进医患沟通(五)要规范投诉管理(六)要做好预约诊疗服务(七)要建立医疗纠纷应急处理机制预案(八)要建立医疗安全责任追究制(九)要做好宣传工作。六、什么是“三重一大”？4“三重一大”，即：重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用。七、医务人员医德规范有哪些内容？（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛（二）尊重病人的人格与权力，对待病人，不分名族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人（四）廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私（五）为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平八、院务公开包括哪些内容？公开的范围包括哪些？公开范围：向社会公开、向患者公开、向院内职工公开。（一）向社会公开的主要内容：医院资质、医院布局及流程、医务人员信息、服务项目、医疗服务信息、行业作风建设等。（二）向患者公开的主要内容：服务价格信息、服务告知、按照规定向患者提供病历资料复印或复制服务等。（三）向内部职工公开的主要内容：1.医院中长期发展规划、年度计划、总结等2.医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资5金使用情况（“三重一大”）3.医院管理制度4.医院年度运营情况5.业务质量管理重点监控指标6.人事管理工作7.职工绩效方案、福利分配等职工权益8.领导班子建设和党风廉政建设情况九、院务公开有哪些形式？（一）院务会、科务会等；（二）医院文件、简报、员工手册等；（三）医院网站、内部信息平台、触摸屏、宣传栏等；（四）医患沟通、知情同意书、出院费用清单等。十、消防安全与火灾应急知识（一）消防安全责任制：总体原则：“谁主管，谁负责，谁在岗，谁负责”。1．院长是第一责任人；2．分管副院长是主管责任人；3．科室、部门负责人及在岗人员是具体责任人。（二）现场人员应对火灾的步骤：1．报警2灭火3疏散；（三）灭火器使用方法：6（四）灭火器使用注意事项：1.在室外使用灭火器时注意占据上风方向。2.灭火器在喷射过程中应始终保持直立状态，不能横卧或颠倒使用，否则不能喷粉。（五）消火栓的使用：十一、消防安全的“四懂”、“四会”、四个能力建设、五个第一分别指什么？“四懂”：1.懂得岗位火灾的危险性;2.懂得预防火灾的措施;3.懂得扑救火灾的方法;4.懂得疏散、逃生的方法。“四会”：1.会使用消防器材;2.会报火警;3.会扑救初期火灾;4.会组织疏散逃生。四个能力：1.提高社会单位检查消除火灾隐患的能力；2.提高社会单位组织扑救初期火灾的能力；3.提高社会单位组织人员疏散逃生的能力；4.提高社会单位消防宣传教育培训能7力。五个第一：、1.第一时间发现火情；2.第一时间报警；3.第一时间扑救初期火灾；4.第一时间启动消防设备；5.第一时间组织人员疏散。十二、治安事件应急处理向患者提示告知加强现金及贵重物品的管理；维护公共财产安全，患者财物安全以及自身物品的安全；发生偷盗事件、醉酒闹事、打架斗殴、纠纷等破坏医疗秩序的事件应医院保卫科报警配合处置。拉旺：13562679218；十三、停电应急处理如遇突发停电总务科采取如下措施保证重点科室用电：1.及时联系供电部门抢修，同时启动自备发电机发电，15分钟内供电，保证重点科室、手术室、妇产科、放射科、超声影像科、检验科、急诊科等用电。2.科室因线路故障突发停电应及时通知总务科维修。十四、氧气故障应急处理：1.病房发生氧气泄漏或故障，立即关闭供氧阀，启用备用氧气钢瓶，保证用氧患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。2.科室向设备科报告，排除故障，保证供氧。随后通知保卫科值班员到场，维护秩序，避免次生灾害发生。3.密切观察用氧患者病情并做好记录。十五、电梯故障应急处理（一）及时联系医学装备科，白天电话：73233798（二）现场人员应对被困人员进行安抚，告知救援进程。（三）接到救援电话总务科人员应立即到现场，电梯维保人员30分钟内到场作紧急处理。十六、用于急救、生命支持系统仪器装备有哪些？呼吸机、麻醉机、除颤仪、简易呼吸器、输液泵、注射泵、喉镜等均属于急救及生命支持设备。十七、患者十大安全目标（一）、确立查对制度，识别患者身份；（二）、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；（三）、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；(四)、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（五）、加强特殊药物管理，提高用药安全；（六）临床“危急值”报告制度；（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；（八）防范与减少患者压疮发生；（九）妥善处理医疗安全（不良）事件；（十）患者参与医疗安全；第二章，院感知识一、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。二、医院感染定义：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员9在医院内获得的感染也属医院感染。三、医院感染暴发和疑似医院感染暴发的定义医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。四、医院感染暴发上报流程和时限（一）在出现暴发流行趋势科室应24小时内报告医院感染管理科：短时间内发生3例或以上同种同源感染病例医院感染管理科及时报告组织院感管理小组流行病学调查确认医院感染暴发隔离病人加强消毒并查找感染原因汇报分管院长制定控制措施并落实按《医院感染暴发报告及处理管理规范》要求进行上报隔离病人加强消毒并查找感染原因10（二）当发现以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向卫生局报告，并同时向疾病预防控制中心报告；1.五例以上疑似医院感染暴发；2.三例以上医院感染暴发；（三）发生以下情形时，应在2小时内向卫生局报告，并同时向疾病预防控制中心报告；1.十例以上的医院感染暴发；2.特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3.发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；五、医院感染的报告时限是多少：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科；出现爆发流行趋势时应及时报告。六、手卫生定义：手卫生：指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂具有持续抗菌活性。七、手卫生（WHO）五大指征（即五个时刻）：简单记忆“两前三后”即：接触患者前，无菌操作前，接触患者后，接触患者环境后，接触患者血液体液后。11八、七步洗手法：简记“内、外、夹、弓、大、立、腕”九、医疗器械分类及处置原则高度危险性物品:进入正常无菌组织、器官、脉管系统或有无菌体液（如血液）从中流过的物品或接触破损皮肤、破损粘膜的物品，一旦被微生物污染将导致极高感染危险的器材。例如：如手术器材、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。——该类物品必须采用灭菌处置，达到无菌。中度危险性物品:与完整黏膜相接触，而不进人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉剂管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。———该类物品消毒处置应达到中水平消毒，菌落总数应≤20cfu/件（cfu/g或cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。低度危险性物品:与完整皮肤接触，而不与黏膜接触的器材。如听诊器、血压计袖带、病床围栏、床面以及床头柜、被褥、墙面、地面、、痰盂（杯）、便器等。———该类物品12消毒处置应达到低水平消毒，菌落总数应≤200cfu/件（cfu/g或cfu/100cm2），不得检出致病性微生物。十、用后器械和物品的处理程序：（一）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（二）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。十一、灭菌物品有效期一般为多少天：我院使用棉布的无菌物品有效期夏天（5—10月）为7天，冬天（11—4月）为10天。一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。十二、治疗车清洁区与污染去如何划分：上层为清洁区、下层为污染区。十三、医务人员在在医院感染中应履行的职责：（一）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。（二）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用（三）掌握医院感染诊断标准。（四）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并