烧伤及现场急救.

烧烫伤及电击伤现场急救河南大学附属郑州市第一人民医院急诊科emergencyofBurnandelectricalinjury烧伤及电击伤基础现场急救主要内容基础知识概念：广义与狭义广义是指由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。由热力所引起的组织损伤统称烧伤（Burn）烧伤基础狭义指热力包括热液（水汤油等）、火焰、蒸汽、高温气体、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏的损伤。烧伤基础概念：广义与狭义本节以狭义烧伤为主烧伤流行病学特点烧伤无论平时和战时均较常见。以男性居多，男女比例约为3:1。平时烧伤中，以青年和小孩多见。夏季（每年6、7、8月）发生率最高。均以中小面积占多数，约为80～85％。以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。死亡原因吸入性损伤(inhalationinjury)感染(infection)内脏功能衰竭(internalorganfailure)。含多脏器功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)由于它们的第一个英文字母均为“I”，简称为“3I”。病死率依次为40％～80％；50％～60％；70％～90％。烧伤伤情评估烧伤伤情评估烧伤深度的估计烧伤严重程度分类吸入性损伤烧伤面积的估算estimationofburnsurfaceareaburnsurfaceareaChineseWay/RoleofninePalmmethodforestimationburnsurfacearea中国九分法头面颈=19双上肢=29躯干会阴=39臀双下肢=59＋1口诀“三三三头面颈，五六七双上肢，五七十三二十一，十三十三会阴一。”烧伤面积的估算手掌法伤者本人五指并拢的手掌占总面积的1%五指自然分开的手掌面积约为1.25%适合于小面积烧伤测量。烧伤面积的估算部位占成人体表%占儿童体表%头部发部39+(12-年龄)面部39颈部3双上肢双上臂79×2双前臂69×2双手5躯干躯干前139×3躯干后139×3会阴1双下肢双臀5*9×5+1-(12-年龄)双大腿21双小腿13双足7*烧伤面积的估算*成年女性的臀部和双足各占6%儿童烧伤面积计算头面颈面积＝[9+（12－年龄）]%。双下肢面积＝[46－（12－年龄）]%儿童头大，下肢小成年女性烧伤面积计算双臀及双足各为6％女性骨盆较大，双足较小估计面积时的注意事项计算烧伤总面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。三度四分法烧伤深度的估计1组织学划分2临床表现3预后烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅II度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。1~2周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，3~4周愈合，一般留有疤痕III度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮临床表现I度创面浅II度创面深II度创面III度创面判断烧伤深度的注意事项人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深，应动态估计。烧伤严重程度烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议确定中国分度标准。轻度总面积9％以下的Ⅱ度烧伤。中度总面积在10％～29％之间或Ⅲ度烧伤面积10％以下。重度总面积在30％～49％之间或Ⅲ度面积在l0％～19％之间，或烧伤面积不足30％，但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克；②复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；③中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤总面积50％以上或Ⅲ度烧伤面积达20％以上者；或已有严重并发症。烧伤严重程度吸入性损伤以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒，是烧伤救治中的突出难题。诊断标准燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。吸入性损伤吸入性损伤临床分度病变范围主要症状主要体征X线血气分析轻度鼻、口、咽咽部发干、疼痛鼻毛烧焦－－鼻咽部发红中度喉、气管声嘶、上气道梗阻气道梗阻气管狭窄影±喘鸣、干啰音重度支气管、肺泡缺氧、呼吸窘迫干、湿性啰音肺水肿低氧血症烧伤现场急救烧伤现场急救及时给予适当的治疗作好转送前的准备使伤员脱离现场迅速移除致伤原因急救原则“灭火”—去除致伤源热力烧伤尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤衣服。以免热力继续作用使创面加深加大。用水将火浇灭，或跳入附近水池或河沟内。迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防造成头面部烧伤或吸入性损伤。不可用手扑打火焰，以免手烧伤。迅速离开密闭和通风不良现场，避免发生吸入性损伤和窒息。用身边不易燃的材料，最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝。凝固汽油弹爆炸、油点下落、钢水飞溅时应迅速隐蔽或利用衣服等将身体遮盖，尤其是裸露部位。待油点落尽后，将着火衣服迅速抛弃，并迅速离开现场。冷疗热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛，减少渗出和水肿。宜尽早进行。冷疗方法将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中。水温以伤员能耐受为准，一般为5～20℃。冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0．5～1小时。适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。急救，土法用不得!菜油、麻油、酱油、食醋、米酒加黄糖、蛋清、芦荟汁、牙膏，“土方法”治疗烫伤，就是往伤处涂抹这些千奇百怪的东西。其实，这会给医生判断创面情况带来困难，而且有加重创面感染的可能，甚至留下疤痕冲、脱、泡、盖、送冲：以流动的清水冲洗伤口15~30分钟，若无法冲洗伤口，可用冷敷。脱：在水中小心除去或剪开衣物。送：赶紧送医院急救、治疗。盖：烧烫伤部位覆盖干净布、巾。泡：冷水持续浸泡15~30分钟。脱离现场，移至安全地带或就近的医疗单位。首先检查可立即危及伤员生命的一些情况（如大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等）。判断伤情，初步估计烧伤面积和深度，并注意有无吸入性损伤、复合伤或中毒等。保持呼吸道通畅。镇静止痛。灭火后的急救创面处理用身边材料如清洁的被单、衣服等加以简单保护，以免污染，也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。复合伤的处理。补液治疗由于急救现场多不具备输液条件，伤员一般可口服适当烧伤饮料。应用抗生素对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。灭火后的急救镇静止痛①安慰和鼓励受伤者，使其情绪稳定、勿惊恐、勿烦躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重伤者可能已有休克，用药须经静脉，但又须注意避免抑制呼吸中枢。③手足烧伤的剧痛，常可用冷浸法减轻。灭火后的急救呼吸道护理火焰烧伤后呼吸道受烟雾、热力等损害，须十分重视呼吸道通畅，要及时切开气管(勿等待呼吸困难表现明显)，给予氧气。已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。灭火后的急救烧伤自救出诊途中充分了解现场情况积极给予自救指导烧伤自救自救－脱衣、滚灭、水淋、跳水在水肿前去除手表、戒指、衣物等创面勿乱涂东西，勿刺破水泡现场急救到达现场首先确保急救团队自身安全积极施救正确施行现场急救，为后继的治疗奠定良好基础。反之，不合理或草率的急救处理，会耽误治疗和妨碍愈合。电击伤的现场急救电弧引起的烧伤灭火方法同一般火焰烧伤。电接触烧伤急救时应立即切断电源，扑灭火焰，注意避免自身触电。如发现伤员呼吸心跳停止，应立即现场心肺复苏并及时转送最近的医疗单位。电烧伤病理生理电流强度2MA以下电流，手指接触产生麻刺感觉；10-20MA电流，手指肌肉持续收缩，不能自主松开电极，并可引起剧痛和呼吸困难；50-80MA电流，可引起呼吸麻痹和室颤；90-100MA、50-60周率交流电即可引起呼吸麻痹，持续3”心跳也即停止而死亡；220-250MA直流电通过胸腔即可致死。电压电压越高，损害越重；低电压强电流造成局部烧伤；一般（干燥）情况下，36V是安全电；220V电流，可造成室颤而致死；1000V电流，可使呼吸中枢麻痹而致死；220-1000V，致死原因两者兼有；高电压可使脑组织点状出血、水肿软化病理生理电流通过人体的线路电流由一手进入，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤；电流自一足进入经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。病理生理触电死亡原因室颤呼吸麻痹电击性休克一般认为，高电压触电主要死因为呼吸麻痹，低电压触电主要死因为室颤；两种变化互相影响。临床表现主要是进出口和通电路线上的组织电烧伤，常有2个以上伤面。随着病程进展，由于肌肉、神经或血管的凝固或断裂，可在一周或数周后，逐渐表现出坏死、感染、出血等。血管内膜受损，常可形成血栓，有继发组织坏死和出血，甚至肢体广泛坏死。胸壁电烧伤诊断触电、打雷史有电流的出入口与外伤要区别，同时也要注意二者都存在。临床表现（没有特异性）化验：肌红蛋白尿、心电图改变，不明原因的低血钾，用其它原因无法解释。电击伤自救出诊途中积极指导患方自救脱离触电环境尽早开始胸外按压确认电源已切断确保急救团队自身安全此外有无复合伤(大出血、开放性气胸;骨折等应先施行相应的急救处理)现场急救现场急救挑开电线脱离电源关闭电源斩断电路“拉开”触电者现场急救心肺复苏呼吸不规则或已停止，立即打开气道，进行口对口人工呼吸；肌注呼吸兴奋剂；心搏停止者，立即进行胸外心脏按压；心搏呼吸同时停止者，心肺复苏同时进行；必须不停顿地进行，途中也不间断；同时针刺或用手刻人中、十宣、涌泉等；现场急救1、断电。2、心肺复苏时间在2小时以上，甚至7至8个小时。3、绝对卧床休息。4、注射TAT。5、心电图和心电监护不少于48小时。6、观察血、尿、大便、电解质变化。现场急救7、清创8、处理休克、水电解质紊乱及酸碱平衡。9、吸氧、止痛、镇静、止血、防止感染。10、必要时做高压氧。11、保护肾功能。现场急救右上肢电烧伤后截肢重在预防积极救治任重道远利国利民