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烧伤burns烧伤概念•烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤•某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤为什么将后面这些创伤并入烧伤这些局部损害相类似但都有自身的一些特点•电烧伤可造成深部组织损害•化学烧伤可合并中毒•射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。烧伤创伤的特点•烧伤创面极易感染•治疗及愈合过程复杂，时间较长•创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症•大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。中国烧伤治疗的历史•传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长•1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史•我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大的促进与发展。烧伤治疗的发展方向•将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化•康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关•烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视烧伤伤情判断烧伤伤情判断决定烧伤严重程度的因素：•烧伤的面积和深度•是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒•患者的年龄与伤前的健康等情况•伤后能否得到及时处理•创面有否污染烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方式烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示用以估计烧伤面积的方法•手掌法•九分法•Lund-Browder图表法手掌法•无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤中国九分法•成人头、面、颈面积为9%，双上肢面积为18%（2个9%），躯于包括会阴面积为27%（3个9%），双下肢含臀部面积为46%（5个9%+1%），共为11×9%+1%=100%儿童烧伤面积估计•头面部=9+（12-年龄）•下肢=41-（12-年龄）Lund-Brouder图表法•由于年龄因素，采用Lund-Browder图表法分别适用于儿童与成人，计算较准确，此法亦将儿童生长发育的变化因素考虑在内烧伤深度的判断•烧伤深度的判断一般采用三度四分法，即I度、浅II度、深II度和III度。•临床上据创面表现划分烧伤深度创面的组织病理学是划分烧伤深度的理论依据。皮肤结构•皮肤：表皮和真皮层I度烧伤——红斑性烧伤•仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后3天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合浅II度烧伤——水疱性烧伤•伤及表皮和真皮乳头层。•表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱•创面基底淡红色，间有鲜红斑点•剧痛，局部水肿明显无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后有色素沉着浅II度烧伤深II度烧伤•损伤深达真皮层•有皮肤附件残留•创面见基底苍白•质地较韧•创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，感觉迟钝深II度烧伤•一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕III度烧伤——焦痂性烧伤全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。•创面苍白或焦痂样•皮下树枝状栓塞血管•皮肤无弹性、无感觉•三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合•愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合烧伤深度鉴别累及层次表现质地病理表现愈合疤痕I度烧伤表皮浅层红斑软表皮浅层3-5天无浅II度烧伤真皮乳头层水疱，剧痛较软真皮乳头层10-12天无或轻深II度烧伤真皮层基底苍白较韧网状血管栓塞3-4周有III度烧伤全层皮肤焦痂或盔甲样硬树枝样血管栓塞难愈合严重近年来发展的烧伤深度判断方法•荧光染色法通过创面激发产生荧光强度、峰值大小和图像特点反映创面深度的动态变化，但尚未达诊断的准确性•热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度的差异来判断创面深度，但也有变异较大，临界值难于确定等缺点。•用激光多普勒仪通过检测创面的血流参数，微血管舒张与收缩的状态来判断创面深度，需大量临床测试和结果资料的积累以取得创面不同深度的临界值。这些方法还需要进一步探讨其用途烧伤严重程度的分类根据：•烧伤面积•深度可将烧伤分为轻、中、重和特重四类•轻度烧伤：总面积在10%以下的二度烧伤•中度烧伤：总面积在11%-30%之间或三度烧伤面积在9%以下重度烧伤•总面积在31%-50%之间或三度面积在10%-19%之间•或烧伤面积不足31%但有下列情况者：1）全身情况严重或者休克•2）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）•3）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）•特重烧伤：总面积50%以上或三度烧伤面积达到20%以上者烧伤程度鉴别烧伤总面积III度烧伤面积合并症轻度烧伤小于10%，II度无中度烧伤11%-30%小于9%无重度烧伤31-50%10-19%特重烧伤大于50%大于20%1）全身情况严重2）复合伤3）中重度呼吸道烧伤烧伤严重程度与多种因素关联•吸入性损伤•化学中毒等•年龄和伤前健康状况•处理是否及时等，亦影响预后不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。小烧伤处理•小烧伤现场处理•立即脱去燃烧或高温热液的衣着，尤其是任何易燃物质如合成材料的衬衫或含有油类的衣裤小烧伤急诊处理：创面处理•浅度烧伤水疱一般不要去除•创面水疱已破深度烧伤水疱应清除•创面在清创后可使用局部药物——1%磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱患者回家前应该做到的重要事情：•应嘱患者抬高患肢•全身应用破伤风类毒素和青霉素小面积烧伤的进一步治疗•小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者可在门诊治疗治疗时应有详尽的病史和体检•门诊随访要注意有无创面感染，进一步评估烧伤深度并考虑创面是否需要手术处理哪些患者需要住院治疗•成人浅Ⅱ度烧伤大于10%体表面积•大于5%体表面积的幼儿烧伤•存在深Ⅱ度烧伤和III度烧伤需要手术治疗•一些深度烧伤创面估计不能在3周自愈者•面、颈、会阴、手或足烧伤较深者•如有条件年龄小于2岁或大于70岁的患者应住院为宜大面积烧伤患者的处理大面积烧伤患者首先应立即按“ABC”原则处理•A为Airway，保持气道通畅•B为Breathing，应予以吸氧•C为Circulation，即开放静脉立即输液支持循环烧伤急诊处理•在烧伤急诊室不要惊慌失措也不要麻痹大意——思路和行动有条不紊处理步骤：•保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要时作气管插管或施行气管切开术•排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏损伤、出血、颅脑损伤等•简单了解病史估计烧伤面积和判断创面深度，制订液体复苏方案•根据液体复苏方案，记录每小时实际输液量•留置导尿管和胃管•在休克初步纠正，全身状况稳定后再行创面处理。•肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦痂切开减压•应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期预防性应用抗生素和预防链球菌和厌氧菌感染•采集血液样本测定血红蛋白，血细胞容积，血型和交叉反应化学烧伤的急诊处理•用大量流动冲洗创面•冲洗时间宜长，可达半小时以上•磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空气，然后轻轻清洗磷粒子，再用1%硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜薄膜减轻损害•注意防止化学物中毒烧伤休克和液体复苏烧伤休克的始动因素•机体组织遭热力损伤后——血浆渗漏，以致发生烧伤休克。•烧伤休克时组织器官微循环障碍，1）细胞缺氧受损导致一系列的全身反应和脏器损害，2）烧伤所引起的神经内分泌过度反应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全身反应烧伤休克机理血管内外液体流动的影响因素•血浆胶体渗透压•血浆晶体渗透压•组织细胞间隙胶体渗透压•组织细胞间隙晶体渗透压•血浆静水压•组织细胞间隙静水压烧伤休克属低血容量性休克烧伤直接因素：•组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，血浆渗漏至间隙。•组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙，•血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量进一步下降休克状况的进一步发展•循环血容量减少，血浆渗出，使血液浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态•细胞缺氧，钠一钾ATP酶活力降低使钠离子进入细胞内•水份亦随时之进入细胞内，增加了细胞外液的丧失这些使微循环功能障碍，组织有效灌注量不足，细胞缺氧受损•严重烧伤后，不但烧伤部位微血管通透性增加，远隔没有烧伤部位也会发生这种变化，成为烧伤全身反应的一部分液体外渗的速度和量•烧伤后最初2小时单位时间内血浆渗出的速度最快•伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰，渗出的量的也最多，组织水肿明显。•伤后36-48小时，毛细血管通透性及血管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿形成减慢。这种渗出变化提示我们：•烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2小时至关重要•在烧伤后16小时内，应该根据烧伤渗出特点，加快容量复苏•烧伤后36-48小时应该是有效液体复苏的重要时间段落烧伤液体复苏公式的来源和目的•目的：使循环血量和细胞补液量维持于使组织获得灌注，避免发生休克或纠正休克状态•来源：这些公式对烧伤休克水和电解质丢失量及补充量的估计基本一致，而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所不同，从而分胶晶体补液公式和晶体补液公式两种补充什么•晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现代最为常用的晶体液•高张盐溶液：早期输入时水肿较少，但可使细胞外液渗透压提高，导致细胞内水份向细胞外转移，造成细胞一定程度的脱水，常用的有11%乳酸钠配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液•5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液•血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的主要成份。另外，在复苏液体中应用部分血浆优于完全应用晶体液复苏•早期回吸时常发生贫血，可输以全血•人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时可作为胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用人体白蛋白作为主要补液手段的，但代价太高，不能普及公式胶体液电解质水分总量分配Evans1.0ml/kg%烧伤面积1.0ml/kg%烧伤面积3000ml大于50%烧伤面积按50%计算第一个8小时1/2第二、三个8小时1/2Brooke0.5ml/kg%烧伤面1.5ml/kg%烧伤面积2000ml/m2同上同上Parkland---4.0ml/kg%---按实际量---瑞金医院公式0.75ml/kg%0.75ml/kg%3000ml/天(成人)按实际量同EvansMonafo---高张乳酸钠林格氏液口服30-50ml/小时输入速度按尿量公式胶体液电解质水分Evans0.5ml/kg%烧伤面积0.5ml/kg%烧伤面积1500-2000ml/m2Brooke0.25ml/kg%烧伤面积0.75ml/kg%烧伤面积1500-2000ml/m2Parkland---4.0ml/kg%---瑞金医院公式第一个24小时实际输入量的1/20.75ml/kg%3000ml/天(成人)有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？•公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量•随时调整补液复苏方案以及输液的速度与种类应根据烧伤病人的全身情况和治疗反应，个体化液体复苏怎样知道液体复苏的效果？神志精神状态：•患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效•烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加快输液脉搏•脉搏细速，心率达140次/分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提示血容量度不足。•液体复苏有效时，心率维持在100-120次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环尿量是反映内脏微循环的最有效指标在肾功能尚未受到影响时，•成人尿量应维持于30-50ml/小时•儿童1ml/小时/公斤体重血气分析无吸入性损伤时•患者出现低氧血症和低Ph提示输液不足可能•持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，我们感到液体复苏量已经比较大，但患者表现仍然不平稳怎么办？•肺动脉楔状压和心排出量：通过插入SWAN-GANZ•超声心功能监护老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大液体复苏是一个危险过程•在缺乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程•液体复苏时应注意一些重要并发症液体复苏的并发症肺水肿•在烧伤合并心功能不全和老年病人