烧伤补液及进展.

烧伤补液及进展烧伤补液及进展1.什么叫烧伤？2.烧伤的种类？3.烧伤的面积？4.烧伤的深度？5.烧伤的分期？6.烧伤的并发症？7.烧伤的治疗？8.烧伤的注意事项？1.为什么补液？2.补液原则？3.注意事项？1.开始时间2.发展历程3.目前现状4.那些人做过贡献1.什么叫烧伤？由于热力（火焰、热液、热蒸汽、热金属）电流、放射线、化学物质作用于人体所引起的组织损伤。烧伤不仅是皮肤损伤,还可深达肌肉、骨骼,严重者能引起一系列全身变化,如休克、感染等。2.烧伤的种类？1.热力烧伤包括火焰,蒸气、高温液体、金属等2.对于化学烧伤强酸、强碱、磷等一系列化学物质接触导致。3.电烧伤3.烧伤的面积？手掌法:伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表总面积的1%。中国新九分法:中国新九分法:小儿面积估计头面颈部面积％＝9＋(12－年龄)臀部及双下肢面积％＝46－(12－年龄)（2004年10月28日在第七届全国烧伤外科学术会议讨论通过）烧伤深度—四度五分法一度烧伤称红斑性烧伤。伤及表皮浅层,生发层健在。局部发红,微肿、灼痛、无水疱。3－7天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。一度烧伤一度烧伤水疱性烧伤。伤及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛,水疱,内含血浆样黄色液体,创基鲜红、湿润、渗出多。无感染1～2周愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞,愈合后短期内可见痕迹或色素沉着,但不留瘢痕。浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤表皮、全部真皮乳头层烧毁外,真皮网状层部分受累。创基白中透红,红白相间或可见细小栓塞的血管网。创面渗出多、水肿明显,痛觉迟钝,拔毛试验微痛。由残存的毛囊,汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。3～4周愈合,可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。深二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。创面形成焦痂,呈苍白色,黄白色、焦黄或焦黑色。焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。创面痛觉消失,拔毛试验易拔出而不感疼痛。伤后2～4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面,面积较大的多需植皮方可愈合。常遗留瘢痕挛缩畸形。三度烧伤三度烧伤四度烧伤Ⅳ度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等,故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为Ⅳ度烧伤。早期,深在的Ⅳ度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖,临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁,创面已无上皮再生的来源,创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新,严重者须行截肢术。烧伤深度判断注意事项1、人体部位不同,皮肤厚度不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。2、同一部位的皮肤,因年龄、性别和职业等不同,其厚度也不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。3、烧伤原因不同,临床表现也不尽一致。4、皮肤的隔热作用较大,散热也慢,在一段时间内热力仍可持续渗透,使创面加深。依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤,伤前的体质强弱,有无内脏器质性疾患等因素综合判断。烧伤严重程度分类严重程度成人小儿总面积Ⅲ度烧伤面积总面积Ⅲ度烧伤面积轻10％05％0中11－30％10％5－15％5％重31－50％11－20％16－25％10％特重50％20％25％10％即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积,但若有下列情况之一者,仍属重度烧伤:1、全身情况较重或已有休克；2、符合伤或中毒；3、中、重度吸入性损伤；4、婴儿头面部烧伤超过5％。5.烧伤的分期？1.体液渗出期:烧伤后,无论烧伤的深浅或面积的大小,伤后迅速发生的变化均为体液渗出。2.急性感染期:烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液是细菌的良好培养基。3.修复期:此期包括创面修复与功能修复。创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。4.康复期:深二度及三创面愈合后,尤其是在易受压和摩擦活动部位,早期常会反复出现水疱,破溃后又会出现创面,如果处理不确当,可形成大片创面,可能要半年～1年才能愈合。烧伤的并发症1.休克2.脓毒症3.肺部感染和急性呼吸衰竭4.急性肾功能衰竭5.应激性溃疡和胃扩张6.其他7.烧伤的治疗？1.早期及时补掖,迅速纠正低血容休克,维持吸道通畅2.使用有效抗生素,及时有效地防治全身性感染:3.尽早切除深度烧伤组织,用自、异体皮移植覆盖,促进创面修复,减少感染来源:4.积极治疗严重吸人性损伤,采取有效措施防止脏器功能障碍5.实施早期救治与功能恢复重建一体化理念,早期重视心理、外观和功能的恢复。8.烧伤的注意事项？1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶(小儿、老人、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用),或加用异丙嗪。主张简单清创。2..做好准备工作,缩短清创时间。减少搬动,操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激严格无菌操作技术,防止交叉感染。注意保温,室温保持在28～30度。3.掌握好清创时机。争取伤后6～8h内进行。中小面积立即清创。大面积患者不论有无休克,均应抗休克治疗2～4h后待生命体征平稳时进行简单清创。4.对于陷入创面的砂屑,煤渣等不易移除时可不必勉强,以免增加创伤,但面部皮内异物应在清创时尽量除去,以免遗留难以清除的痕迹。5.浅II度的水疱皮一般不予移除。水疱低位引流:如水疱已污染、破碎、皱褶,因易招致感染,应将其移除。化学烧伤的水疱应完全去除。不要在创面上涂有色的药物以免对深度的判断造成困难。1.为什么补液？烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强,大量血浆成份外渗,血细胞的破坏,极易发生（烧伤性）低血容量性休克。烧伤性低血容量性休克.特点:◇有效循环容量减少（慢性、持续）◇心室舒张期充盈压降低◇心排量减少◇组织缺血缺氧◇器官功能障碍体液渗出期的特点即刻血浆样液体渗出到血管外2-3小时最为急剧8小时达高峰48小时停止补液疗法补液疗法为防治休克的主要措施。烧伤后第1个24小时输液量:每1％烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度),每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml,另加基础水份2000ml。电解质:胶体溶液比例为2:1。伤情严重者为1:1。烧伤后第2个24小时,电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半,水份仍为2000ml。烧伤补液计算公式成人:烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5(晶体、胶体)+2000～3000ml(基础水分)儿童:烧伤面积(%)×体重(kg)×1.8(晶体、胶体)+70～100ml/kg(基础水分)婴儿:烧伤面积(%)×体重(kg)×2(晶体、胶体)+100ml/kg(基础水分)烧伤补液原则先快后慢、先盐后糖、先晶后胶烧伤补液方法烧伤后第1个24小时晶胶体输入量:第1个8小时输入晶胶体总量的一半第2-3个8小时均匀输入余下的晶胶体量烧伤后第2个24小时晶胶体输入量为第1个24小时晶胶体总量的一半烧伤后第3个24小时晶胶体输入量为第2个24小时晶胶体总量的一半烧伤补液的分类晶体:0.9%NaCl、乳酸林格氏液、林格氏液、5%GNS、碳酸氢钠、其它平衡盐溶液胶体:全血、血浆、白蛋白、代血浆、淀粉类、右旋糖酐类、明胶类水分:5%葡萄糖伤后第一个24h◇胶、晶体:成人:1.5ml/kg/1%BSA,婴幼儿:2mlkg/1%BSA,儿童:常用1.75mlkg/1%BSA。胶:晶=1:1、1:2或视情而定胶、晶总量1/2,伤后8h内补给。◇生理需要量（水分）成人:2000-2500ml/kg/day儿童:70-100ml/kg/day婴幼儿100-150ml/kg/day,平均输给。◇伤后第一个24h内的液体在前8个小时补充一半,其余的在后16个小时内补完。伤后第二个24h◇胶、晶体:第一个24h输入的胶、晶体量1/2（平稳度过的实际需要量,不是公式预算量）。◇生理需要量:同上。◇提出血容量监测的指标体系,即:主要指标:神志、尿量、P和R、末梢循环。参考指标:BP、CVP、Hct、电解质和生化。补液治疗的注意事项不应片面依赖补液公式应遵循“有公式可循,不唯公式而行”的基本原则补液时机越早越好烧伤后未能及时补液或补液不足,是当前存在较为突出的治疗失误之一避免补液过多短时间内输入大量液体,造成心脏前负荷过重,引发心力衰竭,脏器组织水肿影响氧的代谢,加重机体缺氧状况不能单纯依靠补液复苏补液是防治烧伤休克的主要手段,但并非唯一措施,尤其是存有并发症时,单纯补液更难奏效烧伤休克的辅助治疗维护呼吸功能●保持呼吸道通畅,清除分泌物和异物●面颈部深度烧伤宜尽早气管切开●有缺氧表现者予以吸氧,呼吸功能严重障碍者及早使用机械通气●气道粘膜水肿、支气管痉挛者,使用氨茶碱、地塞米松雾化吸入维护心脏功能●持续静滴小剂量多巴胺（5—10mg/Kg/min）,以增加心肌收缩力,降低周围血管阻力,扩张冠状血管和肾血管●心率过快者可用洋地黄药物（0.4mg+5%GS500ml）,必要时4-6h重复一次●有并发心力衰竭或肺水肿者,可用血管扩张剂（苯胺唑林0.1%稀释溶液缓滴）、利尿剂（速尿20-40mg静注）镇静止痛减轻应激反应,减少能量消耗,降低β内啡肽浓度●止痛药物:度冷丁、吗啡、曲马朵、布洛芬等●冬眠药物:冬眠合剂1号减轻氧自由基损伤氧自由基清除剂:维生素C10g/d与复苏液静滴；维生素E0.1g肌注,8h一次,连续1周；别嘌呤0.1g口服,3/d,连续1周。预防消化道出血●H2受体阻滞剂,甲氰咪呱0.4mg静滴,2/日●山莨菪碱（抗胆碱能）解除肠系膜血管痉挛,20mg静滴,4小时一次,持续3~6天烧伤补液的进展烧伤静脉补液方式的建立静脉补液历史起源于17世纪初,英国医生ThomasLatta发现用盐水治疗疾病。ThomasLatta实验性地给一个濒临死亡的霍乱患者输入了盐水溶液,取得了成功。盐水注射在霍乱流行中得到广泛使用并挽救了部分患者的生命,这开创了静脉输液治疗。美国Tommasoli和Parascandolo医生采用生理盐水治疗烧伤。而由于当时人们医学技术认识极为有限,对微生物学、无菌技术、溶液渗透压及致热原等认识几乎为零,这致使许多接受静脉补液治疗的烧伤患者发生严重并发症而死亡,故烧伤静脉补液的治疗手段并未完全的开展。1900年Landsteiner发现人类ABO血型,为输血治疗烧伤奠定了相应基础。1921年耶鲁大学的Underhill教授对NewHavend的Rialto剧院大火幸存者进行研究,发现大量烧伤患者的水疱液中含有蛋白和盐类复合体,这和血浆成分相似。这一研究间接证实了体液和蛋白质的丢失才是产生休克的原因,他同时发现通过静脉输入生理盐水,能补充烧伤休克时大量丢失的血浆[1]1930年Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。这一研究结果促使医务工作者开始尝试思考联合应用血浆和生理盐水来治疗大面积烧伤休克。在第二次世界大战中,广大的医务工作者通过静脉补液手段,挽救了部分烧伤患者的生命,但是由于对液体复苏的时机、补液速度以及补何种液体尚无统一的标准,所以治疗效果很不稳定。烧伤补液成分的发展1831年苏格兰发生了霍乱流行,ThomasLatta实验性地给一个患者输入了盐水溶液,并挽救了这个患者的生命,盐水注射的成功使这种疗法在霍乱流行中得到广泛使用,开创了静脉补液的先河。1905年,Paul报道给腹腔大出血的伤员口服或者灌胃输入低温盐水能暂时维持循环功能。20世纪20年代,美国的Underhill医生开始尝试用静脉输入生理盐水的方法对大面积烧伤患者进行液体复苏。20世纪50年代初Evans的公式中指明其电解质部分用生理盐水代替,但是他同时也提到在晶体液中需添加适量碱性液体纠正烧伤休克。生理盐水中的钠离子为154mmol／L,可视为与细胞外液相近,而氯离子远超出细胞外液中的浓度；生理盐水的pH为6．0,不含碳酸氢根,缺乏钾与钙,故电解质部分完全用生理盐水补充可出现例如高氯血症、酸中毒加重等问题。烧伤补液成分的发展1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡盐溶液作为主要电解质溶液,而目前使用的平衡液为乳酸林格氏液(pH=6．5),电解质浓度与细胞外液相近,但这种液体含乳酸根过高,易导致乳酸堆积。同时有学者认为当利用大量的乳酸