热和冷所致疾病

第105章热和冷所致疾病ErnestYoder体温稳态人是恒温动物，依靠高度完整的神经内分泌系统维持其热稳态。人体产热和散热之间必须取得平衡，以预防体温过高或过低。因此正常情况下，体温维持在36.5℃±0.7℃（97.7℉±1.3℉）的范围内。身体与环境之间有一个温度梯度，体热主要依靠此温度梯度放散到周围环境，散热的机制是辐射、传导、对流和蒸发。来自外周和中枢感受器的信息由下丘脑整合，接着下丘脑改变自主神经张力和内分泌功能以维持稳定的体温。由意志支配的应答在预防体温过高或过低方面也非常重要，这包括移动到较凉爽或较温暖的环境中去，脱去或添加衣服，减少或增加活动量，以及减少或增加暴露在外的皮肤面积等。体温过高综合征体核温度高于37.2℃即为体温过高。热损伤综合征可导致体温高于40℃（104℉)（表105-1）。到体温高于41℃时酶会变性，线粒体功能失调，细胞膜变得不稳定，氧依赖代谢途径受到破坏。多系统功能衰竭经常伴随着热损伤综合征而发生，其发病率和死亡率明显与此相关。伴有多系统功能衰竭的热损伤综合征患者，通常需要收入重症监护病房。主要肌群的痛性痉挛是热痉挛(heatcramps，中暑性热痉挛）和热抽搐（heattetany）的特征性症状。热痉挛一般见于尚未适应水土的年轻运动员或在炎热的气候中劳动量太大的工人，其发生与钠、氯和水丢失过多有关。除了肌肉痛性痉挛外，患者的主诉还包括恶心、呕吐和疲倦，症状一般在激烈活动停止后数小时出现。热衰竭（heatexhaustion，中暑虚脱）是运动员最常见的热损伤综合征，是严重脱水和电解质丢失的结果，在其发生之前先出现热痉挛。在年轻人中，热衰竭通常见于这种情况：对环境尚未适应即在炎热的环境中进行了激烈活动。在年老的人群中，热衰竭通常见于正常的代偿机制出现障碍，身体未能对炎热的环境作出足够的心血管应答时。患者通常主诉痛性痉挛、头痛、疲倦和呕吐。患者显得无精打采，皮肤苍白，大汗淋漓。其他临床表现包括直立性低血压、体核温度37.5℃~39℃（99.5℉～102.2℉），精神状态改变，共济失调和全身虚弱。中暑（heatstroke）可分为劳力型和非劳力型，是热调节机制受到急性扰乱所致的综合征，表现为中枢神经系统功能衰退、少汗、体核温度达41℃或更高，和严重的生理或生物化学性异常。劳力型中暑见于在气温较高的环境中工作或运动者，其中枢体温调节中心受到影响但未受损。非劳力型中暑最常见于年老、体弱、患精神分裂症、醉酒或瘫痪的人。这些人的中枢和（或）外周体温调节机制受到损害（自主神经生理性障碍或药物导致的自主神经功能损害），或不知道应离开炎热的环境或没有能力离开炎热的环境，适应水土的能力差，增加心排血量以对产热过多做出应答的能力不足。与横纹肌溶解、消耗性凝血病和急性肾功能衰竭相关的重度体温过低（severehypothermia）可能与摄入苯丙胺同类药（“药物销魂”，ecstasy）和咖啡因有关。这些患者的表现可能与中暑非常相似。抗精神病药恶性综合征是多种临床现象的综合，这些现象包括锥体外束性肌强直（第442章~第445章）、体核温度升高、意识状态改变和肌酸激酶水平升高（对抗精神病药治疗的急性或亚急性反应）。恶性体温过高（malignanthyperthermia)（第463章）是一种高代谢肌病综合征，由化学物质或应激引起，表现为体核温度突然升高，肌肉猛烈收缩、呼吸性或代谢性酸中毒以及室性心律失常。本病通常出现于诱导麻醉时。热导致细胞损伤的后果是横纹肌溶解、心力衰竭、心律失常、血管扩张、细胞毒性脑水肿、低血压、急性肾衰渴、急性呼吸窘迫综合征（第99章）、胃肠出血以及急性肝功能衰竭（第157章）。伴随的实验室异常包括高钾血症、低钙血症、高磷酸盐血症或低磷酸盐血症、肌酸酐水平升高、血浓缩、应激性白细胞增多、血小板减少、消耗性凝血、乳酸性酸中毒、低血糖、蛋白尿以及尿沉淀改变。在体温过高时动脉血气值应进行校正。PaO2值会低得不适合真实情况，体温在37℃以上时每升高1℃，应将PaO2值增加6%;PaCO2值也会低得不适合真实情况，体温在37℃以上时每升高1℃，应将PaCO2值增加4.4%；而pH值则高得不适合真实情况，体温在37℃以上时每升高1℃，应将pH值减少0.015单位。这些校正都是近似的，列线图可提供最精确的校正。知道了异常值应如何校正，推荐体核温度出现病理性异常时的相关实验室检查值就有了根据（表105-2）。处理主要的治疗目标是迅速降温。一开始可采取3个步骤：将患者移开炎热的环境，抑制产热和积极降温（表105-3）。患者临床情况的严重性决定了采取的降温措施需要达到什么样的积极程度。热痉挛和热衰竭难得导致永久性的后遗症。见于中暑的轻度至中度的神经系统、肝脏和肾功能障碍于体温恢复正常后通常也都能恢复正常。横纹肌溶解严重时肌肉软弱可持续达数月之久。热损伤越严重，出现永久性后遗症的可能性就越大。中暑的死亡率可达50%，其死亡率通常与高龄和严重器官衰竭有关。表105-1体温过高的诱因———————————————————————————————————————患者因素药物不适应水土苯丙胺脱水抗胆碱能药未经充分训练就进行运动抗抑郁药发热或感染抗组织胺药皮肤或汗腺病抗Parkinson病药疲倦或精疲力竭巴比妥酸盐穿衣过多β受体阻断药高龄丁酰苯在楼房的高层生活或工作利尿药乙醇致幻药吩噻嗪类医疗情况环境因素酒精中毒周围温度过高神经系统损害或事件湿度过大心血管疾病无风肥胖或体重指数高糖尿病甲状腺毒症高血钾症慢性阻塞性肺病精神疾患———————————————————————————————————————表105-2体温过高和体温过低状态的初步诊断检查——————————————————————————————————心电图（ECG)胸部X线片全血细胞计数（CBC）和分类血小板计数尿液分析血清检查乳酸脱氢酶转氨酶碱性磷酸酶胆红素肌酸激酶血尿素氮肌酸酐磷酸盐钙葡萄糖电解质尿酸乳酸*皮质醇*促甲状腺激素（TSH），T3，T4*凝血酶原时间（PT）和部分凝血酶原激酶时间（PTT)纤维蛋白降解产物纤维蛋白原动脉血气毒物学筛查*仅对诊断体温过低为必需表105-3体温过高的处理——————————————————————————————————1、保护气道2、至少开通两条大静脉通道3、监控体核温度a.肺动脉b.直肠探头c.食管探头4、积极降低皮肤温度使之降到39℃a.暴露于凉爽的环境b.用水浸湿皮肤（勿用酒精擦皮肤）c.连续扇风d.冰浴或浸泡（22℃）e.腋下或会阴部冰袋f.输注室温的盐水g.冰盐水洗胃或洗结肠h.凉盐水腹膜灌洗5、出现寒战则肌肉注射10~25mg氯丙嗪6、监控痉挛发作7、监控心电图以发现心律失常8、获得连续的诊断研究资料（表105-2)———————————————————————————————————————