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1政策资讯我市实现省内医保异地就医即时结算为了方便异地就医，从2011年年底，我省正式启动医疗保险省内异地就医即时结算试点，省直、新乡、濮阳和济源等被列入首批试点。为满足更多参保人员异地就医需求，今年5月，我市与鹤壁、许昌、周口、驻马店被列入第二批试点城市，实现了我市参保人员在省内11家定点医院求诊就医，无论是不是在参保地，都将实现医保刷卡即时报销。这11家定点医院分别为：省人民医院、郑州大学第一附属医院、河南中医学院第一附属医院、河南中学原第二附属医院、省肿瘤医院、省胸科医院、洛阳正骨医院、省精神病院、新乡市中心医院、濮阳市人民医院、济源市人民医院。参保人员办理省内异地就医申请时，长驻异地人员需填写《河南省城镇基本医疗保险参保人员省内长驻异地就医申请表》，可选择2-3家定点医疗机构；转诊就医人员需填写《河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医审批表》，原则上选择1家定点医疗机构，异地就医人员凭身份证和转账单到选定的定点医疗机构办理住院手续，享受参保地待遇标准相关政策。我市城镇大额医保实行按比例报销上不封顶报销比例参保职工为90%、参保居民为80%为了进一步降低大病患者个人医疗费负担，解决大病患者因病返贫、因病致贫等问题，今年5月，焦作市出台了《关于实施焦作市城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，决定实施城镇大额医疗保险按比例报销上不封顶制度。凡同时参加焦作市城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的人员（参保职工和参保居民），不受所患疾病病种限制，均可此项政策带来的实惠。其待遇标准为，焦作市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个医保年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年度最高支付限额为31万元，参保居民为16万元），对发生符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，即时予以结算报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。根据城镇职工医保、居民医保参保缴费的保险年度的时间不同，该制度涉及到参保职工的报销政策从2014年7月1日起执行，涉及到参保居民的报销政策从2014年1月1日起执行。目前，焦作市市直参保居民大额补充医疗保险报销已实行即时结算，职工大额补充医疗保险以解放军第91中心医院为试点，正在测试阶段，7月1日后将在市直范围内逐步推行。”城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度实施后，将惠及到全市所有参加大额补充医疗保险的参保人员，仅市直就覆盖了48.9万参保人员，这将大大缓解参保人员“看病贵”的问题。2我市出台生育保险实施细则大幅度提高生育保险待遇为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,进一步完善生育保险制度，6月24日，我市制定出台了《焦作市职工生育保险实施细则》（焦人社〔2014〕177号），7月1日开始正式实施。实施细则对生育保险的基金筹措与管理、生育保险待遇、就医管理和费用结算、监督管理等内容予以明确规定。与原来相比实施细则有两大亮点：一是大幅度提高了生育保险待遇。产前检查(围产保健)待遇，由原来200元/例提高到800元/例；正常分娩，市县两级医院由原来的1200元/例分别提高到1800元/例和1600元/例；异常分娩市县两级医院由原来的1400/例分别提高到2200元/例和2000元/例；剖宫产市县两级医院由原来的3000元/例分别提高到3800元/例和3600元/例；剖宫产的同时做其他相关妇产科手术市由原来的3600元/例提高4400元/例。二是是改变了待遇发放渠道。将原来生育保险待遇先发放到单位再由单位发放到个人改为直接打入个人账户。这样不仅减少了报销程序，更确保了广大参保职工能够足额领取生育保险相关待遇。我市医疗保险阳光智能审核系统和医疗服务监控信息系统开始运行医保管理实现精细化、智能化按照国家对基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市的要求，今年上半年，市社会医疗保险中心积极筹集资金，与浙江大学网新软件产业有限公司联系，安装了国家人社部开发的基本医疗保险医疗服务监控信息系统和和浙大网新公司开发的医疗保险阳光智能审核系统，并成立专门监控小组，认真研究监控规则，和网新公司反复进行政策沟通、实现了审核、监控软件规则本地化，并对所有工作人员进行了政策及操作培训。此系统于7月1日试运行至今，对3月份、4月份医保费用进行初步审核，共审核就诊人次325416次（包括职工基本医保、居民、离休），涉及申拨金额10930.14万元，其中，发现疑似问题就诊数12323个，违规明细数76477个，涉嫌违规金额242.86万元，涉及两定单位共计90多家，初见成效。初审问题已通知相关医疗机构对照整改，计划在7月底对两定单位分期分批进行专题培训，力争9月1日正式上线运行。热点关注全国医疗保险工作座谈会召开6月24日至25日，全国医疗保险工作座谈会在山东济南召开。人社部副部长胡晓义出席会议并讲话。胡晓义强调，要从全面深化改革的总目标出发，深刻认识医疗、生育保障制度的功能定位和历史任务；按照系3统性、整体性、协同性的要求，着力破解医疗保障领域存在的体制机制问题；坚持问题导向，坚定改革精神和政治担当；狠抓落实，确保按时高质量完成深化全民医保改革的各项任务。会议全面部署了下一阶段医疗保险工作，重点强调了6项工作。一是全面推进和完善居民大病保险制度。各省要精心组织实施和加强分类指导，今年所有地级以上城市都要出台大病保险政策，半数左右城市启动实施，争取明年覆盖居民基本医疗保险所有参保人员。二是大力推进基本医疗保险制度整合和城乡统筹。加强顶层设计，打破城乡居民身份差别，整合制度，统一政策。完善管理机制，与实施全民参保登记计划相结合，剔除重复参保、重复补贴，规范统一管理措施。强化服务，尽快把信息网络、即时结算等延伸到乡镇卫生院和村卫生室，让群众特别是农民群众受益。三是大力推进医疗服务监管体系建设。全面启动医疗服务监控系统建设，进一步完善服务协议管理、明确监管流程并规范查处程序，建立健全部门联动机制。充分利用欺诈骗保入刑的契机，严厉打击欺诈骗保。四是进一步深化医保付费方式改革。全面实现基本医疗保险付费总额控制。推进医药服务价格改革，完善谈判机制。五是健全和完善医保异地就医和费用结算管理。分层次设计，完善市级统筹，规范省级结算平台。以异地安置退休人员为重点，完善支付政策。适应分级诊疗要求，完善细化转诊管理。探索就医地管理。六是全面推进生育保险工作。实现职业人群全覆盖，保障基本待遇。王东进会长在登封会议上的讲话4月25日，《中国医疗保险》杂志社“贯彻三中全会精神坚持问题导向宣传座谈会”在河南省登封市召开。中国医疗保险研究会会长王东进同志出席会议并做了以“坚持以问题为导向不断提升杂志正能量”讲话。《中国医疗保险》杂志社以“落实三中全会精神，坚持问题导向原则”为主题召开这个有各方面人士参加的会议还是第一次，我出席这样的会议也是第一次。之所以出席，一是韩社长再三恳请，盛情难却；二是与会人员众多，不仅有杂志社的通讯员，而且有各有关方面的负责同志和专家学者；三是会议的任务不再是单一的信息交流、杂志发行等纯业务性会议，而是以三中全会精神为统领，研究如何贯彻落实好问题导向原则，把杂志办得更有针对性、适用性和指导性，为建立更加公平可持续的全民医保制度提供更多更大更强的正能量。基于这些考量，便慨然应允。会上各位专家从不同的角度阐述了学习三中全会精神的心得体会和如何坚持以问题为导向深化改革、完善医保制度的观点见解，我感到很受启发、很有收获，获益匪浅，不虚此行。我想各位与会同仁也会作如是观。借此机会，我也谈一点自己学习三中全会精神的粗浅体会和思考，题目是《坚持以问题为导向，不断提升杂志正能量》，与各位讨论。一、以问题为导向是全面深化改革的大原则和方法论大家知道，在我们的语汇里，“问题”是一个常用的宽泛的词汇，诸如矛盾、困难、障碍、不足、缺陷、弊端、毛病、错误……等等，均可称之为“问题”。问题（矛盾）无处不在，无时不有；旧的问题解决了，又会出现新的问题。人类社会就是在不断解决问题中前进、发展的，一个人也是在不断解决问题中成长进步的。党的十八届三中全会指出，全面深化改革要坚持问题导向原则，这一具有时代特色的命题，其意义是非常重大4而深远的，值得我们深思与领悟，并以这个大原则和方法论指导包括医保建设在内的所有改革思路、方案、举措和工作，使改革始终坚持正确的方向并取得实实在在的效果。1.改革要注意倾听时代的呼声。之所以强调要增强问题意识、以问题为导向，因为问题就是矛盾，而矛盾是普遍存在的，任何回避、漠视都是无济于事的，必须直面应对、加以解决才是正理。马克思有句名言，“问题是时代的声音”。他认为“问题就是公开的、无畏的、左右一切个人的时代的声音。问题就是时代的口号，是表现自己精神状态的实际呼声……不倾听时代的呼声，最终就会被时代所嘲弄”。我们常讲，改革要反映规律性、体现时代性、富有创造性，就是时代呼声之所趋，便是改革举措之所向。2.全面深化改革就是以问题为导向的改革。改革不是没事找事。因为有问题才需要改革，是问题“倒逼”改革。改革是为了解决存在的问题，全面深化改革，就是要用整体的、系统的、协调的思路和方式解决经济、社会、政治、文化、生态等各个领域存在的问题，藉以完善中国特色的社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力的现代化。这就是全面深化改革的总目标；要特别注重解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，这就是改革的入手点（或切入点）；以促进社会公平正义、增进人民福祉为出发点和落脚点，就是我们改革的价值取向。3.通过深化改革解决不够公平不可持续等突出问题。根据党的十八大和三中全会精神，我们的目标就是建立更加公平可持续的社会保障制度，就医保而言，就是建立更加公平可持续的全民医保制度。关键词是“更加”二字。一方面，是对我们现行制度的肯定，即基本体现了公平、可持续的理念，是在此基础上的“更加”；另一方面也指出了还存在不够公平、不可持续的问题，应使之“更加”公平可持续。所以医保领域深化改革一定要紧扣这条主线，各项举措都要有利于解决不够公平、不可持续的问题。这些问题解决之时，就是更加公平可持续的全民医保制度建成之时，也就是全民医保制度臻于完善、成熟、定型之时。4.增强问题意识，注意研究问题。先哲往贤都十分重视研究问题。毛泽东同志曾教导领导干部“脑子里要经常装着几个问题”。胡适先生给北大毕业生的寄语中也告诫他们，“总要寻得一两个可研究的问题”。至于“少谈些主义，多研究些问题”云云，更是大家耳熟能详的。中国医疗保险研究会及其主办的《中国医疗保险》杂志，顾名思义，就是专司研究中国医疗保险及相关联领域的问题的。如果没有问题可研究，就没有必要成立研究会；如果研究会不研究有关医保的问题，也就没有存在的意义了。5.要重点研究体制性障碍、结构性矛盾和政策性问题。现实生活中存在的矛盾和问题实在太多，限于能力，不可能也不应该四面出击、面面俱到，而是应该突出重点，握紧拳头，着力研究影响和妨碍建立更加公平可持续的全民医保制度的重点问题、突出问题、要害问题，也就是体制性障碍、结构性矛盾和政策性问题。这样，无论是专题研究还是舆论宣传，才能为全民医保制度建设和完善提供理论支持、舆论服务，也就是提供更多的正能量。二、以问题为导向是《中国医疗保险》的基本经验和鲜明特色《中国医疗保险》创刊并公开发行才五年多时间，在刊物林立的当今之世，实属“后生小辈”。然而，就在这五年多的时间里，一步一个台阶，一年一个变化，发行量由6000册飙升到目前的80000多册，成为系统内外、专业人士、管理人员喜爱的一份刊物，这的确与它的内容、质量和风格有很大关系，的确有许多好的做法和经验需要总结归纳。但撮其要者，以问题为导向则是《中国医疗保险》由小到大、由弱到强，并在传媒领域占有一席之地的基本经验和鲜明特色。大家知道，医疗保险是世界难题，因其复杂、因其艰巨、因其敏感，各种理念、观点、主张多多，本来就是一个矛盾与问题集中交汇的领域。特别是所谓“新医改”以来的这几年，由于参与主体增多，