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-1-2007年员工商业保险福利手册-2-目录第一部分:团体人身保险及医疗保险条款简述………………………………………3-7一、团体人身保险………………………………………………………………………………3-4二、医疗保险……………………………………………………………………………………5-7第二部分:保险问答……………………………………………………………………8-11一、公司为我购买了哪些保险？………………………………………………………………8二、什么是团体人身保险？……………………………………………………………………8三、我的个人人身保障的额度有多少？………………………………………………………8四、人身保险中有哪些情况保险公司不予赔付？……………………………………………8五、发生保险事故时应在何时通知保险公司……………………………………………………8六、医疗保险的内容是什么？…………………………………………………………………8七、有用药规定吗？我如何知道哪些药品是可以赔付的呢？………………………………9八、每次开药有药量限制吗？…………………………………………………………………9九、对病历有什么要求吗？…………………………………………………………………9十、我拿到化验/检查报告后必须回医生处，请其在病历上写诊断结果吗？…………………9十一、我能在那些医院看病？…………………………………………………………………9十二、哪些情况属于急诊？………………………………………………………………………9-10十三、如果我因病情需要，需要转院到非指定医院治疗，该怎么办？……………………10十四、如果我出差在外地，我应该在什么医院就诊呢？……………………………………10十五、医疗保险的索赔有时间限制吗？………………………………………………………10十六、我在索赔时需要提供哪些单据呢？……………………………………………………10十七、索赔申请单应如何填写呢？………………………………………………………………10十八、对索赔单据有些什么具体规定呢？……………………………………………………10-11十九、医疗保险中有哪些费用是保险公司不负担的？………………………………………11二十、我在医院就诊时做的身体检查，检查费可以索赔吗？………………………………11第三部分:客户服务联系资料……………………………………………………………12第四部分:《诊疗项目范围》《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》…………………13-16第五部分:指定医院清单………………………………………………………………17-18第六部分：《医疗保险索赔申请单》（用于医疗报销）………………………………19-3-公司为更好地保障员工在遭受意外伤害或患病时的经济利益，为您投保了团体人身保险和医疗保险。为使您清楚地了解公司提供的保险福利和索赔的顺利，请您仔细阅读本手册。第一部分团体人身保险及医疗保险条款简述团体人身保险一、投保范围年龄在16周岁至60周岁，身体健康，能正常工作或劳动者，可作为被保险人参加本保险。二、保险金额在保险单有效期内，员工因意外伤害造成死亡的，保险金最高为RMB100,000元，因意外伤害造成残疾的，按照残疾程度及该项残疾所对应的给付比例（保险公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》）给付残疾保险金。三、保险责任一）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因死亡的，保险公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。二）被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，保险公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。三）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，保险公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。四）被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，保险公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，保险公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。五）保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，保险责任即行终止。六）员工在中国境外逗留期间,保险人对其所负的人身意外保险责任仍然有效。四、除外责任一）由于下列原因之一造成员工的死亡或残废,保险人不负赔偿责任：1、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；2、被保险人故意犯罪或者拒捕；3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、被保险人流产、分娩；7、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；-4-12、核爆炸、核辐射或者核污染；13、被保险人首次投保前所患未治愈疾病；14、被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起90日内罹患疾病。二）若员工或受益人对保险人有欺诈行为,保险人不负给付保险金责任。五、释义不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。武术比赛：是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。六、索赔手续一）被保险人死亡的，由死亡保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金：1、投保人证明；2、被保险人身份证复印件3、受益人身份证复印件；4、受益人与被保险人关系证明：当地派出所出具的有关证明、户口本、结婚证、出生证，或提供公证处办理手续后的证明（受益人与被保险人为亲属时提供）；5、经当地公证处证明的受益人委托书（领款人不是受益人时，或受益人为多人而委托一人办理领款手续时提供）。二）被保险人残疾的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金：1、由法医鉴定中心或交通、劳动部门指定的鉴定机构、或省级综合性公立医院出具的被保险人残疾程度鉴定书；——治疗终结后鉴定（适用于缺损性伤残和功能性伤残）；——治疗一百八十日未愈时鉴定（适用于功能性伤残的索赔）；——以上鉴定须包含伤残程度详细鉴定意见，其中须写明伤残程度及对功能方面的影响被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤残程度等有关的其他证明和资料；2、全部门诊病历资料原件、住院小结（含出入院诊断书、主要诊疗过程出院时状况）等医疗证明；3、投保人证明；4、若需划帐赔款时，被保险人提供划款授权书和个人帐号。三）自死亡或意外伤害发生之日起的365日内，投保人、受益人或员工应及时通知保险人。四）自死亡或意外伤害发生之日起二年内，若受益人或员工没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险人不再赔偿保险金。-5-医疗保险员工必须持上海市社保卡（或医保卡）和《就医记录册》在医院就诊（即使卡里余额为零），这样就诊所得的医院收据才可以报销。万一由于急诊，未用上海市社保卡（或医保卡）和《就医记录册》，需事后去区的医保中心将非医保收据换成医保收据，然后才可以报销。无社会医疗保险员工就医的诊疗项目和用药范围同有社会医疗保险的员工，请此类员工就医时务必请医生将本人按有社保卡（或医保卡）的人员对待，避免出现较多的自费项目而不能获赔。一、投保范围一）、凡年龄在六十五周岁以下，身体健康者，均可作为被保险人。被保险人所在单位可作为投保人。单位投保时，凡符合投保本保险条件的被保险人必须全部投保。被保险人的配偶和子女也可作为连带被保险人，由投保人统一向本公司投保本保险。二）、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为本合同的被保险人或连带被保险人。二、保险金额一）每一员工每年最高赔偿限额为RMB20,000元；三、保险责任在保险期限内,对员工因疾病或意外伤害在中国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）所发生的医疗费用，门诊费用赔偿95%、住院治疗费用赔偿100%、费用类型包括以下:1、药品费（在提供医院收据的同时还需提供药品明细单）；2、治疗费、手术费、输血输氧费、麻醉费、急诊救护车费用;3、住院床位费；4、检查费、化验费；5、生育费用（最高限额4000元）。（包括孕妇孕产期检查费、孕妇分娩的费用（不包括婴儿费用）、已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用、上环、取环、结扎、保胎、安胎的费用、床位费：赔偿限额为每人每日RMB80元。）注：1、第13页第一条规定的诊疗项目按该页规定的比例赔偿。（★员工们请注意）2、孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向本公司索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。四、就诊医院一）有社保的员工因疾病和意外事故需外出门诊治疗时,应在保险人所提供的指定医院治疗（详见本文第五部分：指定医院清单），有社保的员工住院治疗应在社保指定医院进行。二）无社会医疗保险的员工疾病和意外事故需外出门诊及住院治疗时,应在保险人所提供的指定医院治疗（详见本文第五部分：指定医院清单）。三）若上述指定医院有不正当收费行为或违反政府医疗主管机关有关规定者，保险人有权取消该医院的指定医院资格并以书面通知投保人、员工和家属。四）员工若因指定医院条件限制需转非指定医院治疗的，必须经原治病医院会诊，办理转院证明后方可转院治疗。五）员工在出差期间患病，应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。六）除意外事故或其他疾病需紧急治疗外，凡在非指定医院就诊者，保险人不予赔偿。-6-五、除外责任保险人对下列费用概不负责:一）政府统筹医疗保险应负责的费用；（这里是指政府承担的费用不可报销，而员工的社保卡（医保卡）支出以及现金支出都属于员工承担的费用。）二）国家医疗主管机关规定应由个人自负的药品；三）挂号费、陪人费、特别看护费、伙食费、营养费、出诊费、奶糖费、各类体检费、煎药费、杂费、特种服务收费、转院治疗的交通费(重大意外伤害或疾病除外)、国家医疗主管机关规定应由个人自负的其它费用以及非保险责任范围内的费用。四）镶牙、光固化补牙、验眼、整容、美容、矫形手术所致费用（意外伤害除外）；痤疮治疗、配镜、助听器、人工器官、移植器官、家庭病床、保胎安胎、个人服务、气功治疗、按摩治疗。五）性病、爱滋病、先天性残缺或疾病、不孕不育症、其它先天性不正常者。六）被保险人自杀、斗殴、犯罪、吸毒、违法和故意行为所致的所有费用。七）被保险人无证或酒后驾驶。八）因第三者造成被保险人伤害,依法应由第三者承担的医疗费用。必要时,可由保险人按本条款的有关规定先予赔偿,但被保险人须将追偿权转移给保险人。对于第三者所赔偿的部份,保险人不记入被保险人个人名下的赔偿额,被保险人个人名下的累计赔偿数额只按保险人所赔偿的部份计算。九