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一、爱婴医院复核流程母乳喂养咨询门诊（室）接诊人员工作情况孕妇学校现场、课件、负责人院内巡视小卖部、门诊大厅、儿科门诊（含儿保科）会议室（听取汇报15分钟）产科病房产科组医、护各1人：剖宫产制度落实、按需母乳10份病例：质量管理和岗位责任指标落实、早接触和早吸吮（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危儿）、3份剖宫产病例查非医学指征剖宫产分娩/剖宫产登记本：剖宫产率新生儿科组母婴分离医疗文书2份新生儿疾病早期症状培训：培训记录，询问医、护各1名。新生儿病房病程或护理记录（5份）：质量管理和岗位责任指标落实3份（2份早产、1份足月）：加奶指征2份：母婴分离指征医、护各1人：按需哺乳巡视病房：奶瓶奶嘴配奶间产科病房护理规范或制度病房设置：婴儿床巡视：奶瓶、奶嘴母婴同室产妇5名（2剖）：推荐代用品宣教及知识点早接触、留观期间体位及姿势吃过其他食物一天中分离时间按需哺乳用过奶瓶奶嘴2名剖宫产：自然分娩宣教，喂奶时间、间隔、夜奶、饥饿2名母婴分离：保持泌乳和挤奶2名混合喂养：如何加奶乳头条件不好：鼓励、帮助医护人员产科医、护、助产士各1人：操作；医、护如何宣教；责护、助产士床旁宣教新生儿病房医、护各1名（母婴同室的儿科医生）：操作产科门诊巡视5名孕妇（32周）：代用品、知识要点医、护各1人：宣教会议室5名出院产妇：电话随访10名医护人员：问卷考核查阅资料产科病房巡视、配奶区、奶粉购买、信息传递、剖宫产制度儿科病房巡视母乳喂养咨询热线室接线员工作情况管理组（带队+1人）临床组（2人，产、儿科各1人）护理组（2人）3二、爱婴医院复核标准评分细则标准具体指标内容检查方法评分标准一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。（10分）1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。汇报15分钟，查阅2014年以后文件。1、医务处（科）牵头：1分；小组成员1分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分）；职责2分。2、技术小组构成1分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分），职责2分。2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分）查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。2014年度文件。计划0.5分、总结0.5分、督导检查记录1分、改进措施1分，根据内容酌情给分。（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分）1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分）巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。1、本院规定与任一条国家制度不一致，-3分。2、产科门诊区、病区各0.5分；儿科门诊区、病区各0.5分；门诊大厅等公共区域1分。3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识。随机询问10名孕产妇：5名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇，1人表示曾接受过本院医2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分）3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决）4护人员推荐，则一票否决。一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分）4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫产率纳入产科1分，纯母乳喂养率纳入产科和儿科，各0.5分。纳入岗位责任目标体系：2分，产科医、护各0.5，儿科医、护各0.5。二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分）（一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（6分）1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分）查阅培训方案、培训材料和培训记录。了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。1、每年0.5分、全体医护人员0.5分、政策和知识培训1分。2、全体新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养培训1分；产、儿科新参加工作的医护人员不少于18小时母乳喂养培训1分。2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分）3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。（2分）3、列举的4个职能科室：1分，时间不少于3小时：1分。（二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。（4分）1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2分）抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。从产儿科全体医护人员名单中随机抽10人（产科医生2人、儿科医生2人、儿科护士2人、助产士1人、母婴同室护士3人，共10人。每人完成1份医生（护士）问卷和1项技能考核。超过2人成绩不足8分，-4分。2、母乳代用品销售管理办法。（1分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）三、将有关母（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。（6分）1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2分）询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。1、产科门诊医、护各1人；产科病房医、护各1人；孕妇学校负责人1人，0.4分/人。2、考核护士、助产士各1人，每2、住院后由责任护士进行母乳喂养的5乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。（10分）知识和技能宣教。（2分）人1项宣教技能，1分/人。（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。（6分）3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排。（2分）查看孕妇学校现场，应有场地、有设施（投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、ppt、课表）、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录。固定场地0.5分、具备必要的设施设备0.5分、宣传资料0.5分、培训教材和课程安排0.5分。（二）100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。（4分）1、母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。现场询问和电话回访一定数量的孕产妇（各占50%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。1、询问产科门诊32周孕妇和产科病房产妇各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受过宣教，-1分，扣完为止。2、询问10名孕产妇母乳喂养宣教知识点，根据答案酌情给分。8个人答对9个中的7个知识点，2分。四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。（2分）1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1分）询问产妇（包括剖宫产产妇）是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。0.5分。5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或持续30分钟，不得分。随机抽查一定数量的医疗文书，查看早接触和早吸吮情况。0.5分。随机抽10份病例，其中1份无早接触或早吸吮记录、或记录内容不和要求，不得分。2、留产房观察期间要尽可能保证母婴询问产妇有关情况。5名产妇（剖宫产2名）：留产房6在一起。（1分）观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）（二）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。（8分）——医疗1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（6分）查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。（1）宣教：2分，询问2名剖宫产妇是否有医护人员进行自然分娩宣教。1人未接受，-2分。（2）非医学指征剖宫产：2分。从剖宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份病历，任1份非必须剖宫产，不得分。（3）剖宫产率趋势：2分，查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年内不呈上升趋势，可得分。2、制订降低剖宫产制度和措施。（2分）查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况。相关文件：1分。有0.5分，内容0.5分。询问产科病房医、护各1人：1分。1人不了解相应制度和措施，不得分。五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力。（6分）1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。（2分）查阅工作规范或制度。有无，1分；内容，1分。2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。5名医护人员（产儿科门诊、病房医护各1人，助产士1人）：每人1题，0.4分/人。3、母婴分离的产妇，分娩后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。（2分）询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。询问2名母婴分离产妇，答对4点以上通过，1人不通过-1分（二）80%以上产妇掌握正确的哺1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳询问产妇接受哺乳知识宣教情况；检查产妇的哺乳体位5名产妇（剖宫产2名）：每人检查1项技能，1分/人，扣完为止。7乳和泌乳方法。（4分）体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（4分）及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分）1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。（2分）询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导，是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。5名产妇（2剖），如添加食品、饮料，-0.4分/人。（维生素、矿物质、药品不包含在内）2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。（2分）检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有医生医嘱及病程记录。新生儿科/NICU查3份病例，医学指征或配奶医嘱不符合要求-1分/份，扣完为止。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶检查。3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2分）询问混合喂养的产妇如何加奶。混合喂养产妇2人，1分/人。4、制订母乳代用品配置和使用管理制度（管理），设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制（护理）。（4分）查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，