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肌肉系统超声检查及常见疾病的超声表现yhonqun2008.7.11肌肉超声检查的优点(1)X线评价肌肉创伤方面价值不大CT也不能很清楚区分肌肉的各层结构MRI适合于评价肌肉的病变，但是它不能实时动态检查价格的因素也限制了MRI在肌肉病变诊断中的应用。肌肉超声检查的优点(2)肌肉超声可以提供MRI所得到的所有信息实时超声检查更能获得肌肉收缩与舒张的动态图像因而有其优越性，超声简便易行，价格低廉。在对损害康复的随访中更有实用性，连续的超声检查可以评价恢复的程度和阶段，降低重复损伤。检查技术肌肉是较大的器官，有些跨越两个以上关节。肌肉撕裂为长纺锤状损害。完全断裂者，肌肉断端可以回缩10cm以上由于这些因素，所以线阵探头是最适合的检查多用7.5MHz线阵探头肥胖患者需要用5MHz探头。目前有两个新技术应用于肌肉超声3D超声和宽景成像技术。3D超声与3D-MRI和3D-CT无太大的区别。一系列图像堆叠存储，并可以进行立体重建宽景成像是用超声来显示肌肉--肌腱解剖的最好方法。它的图像能更容易地被初学者接受，并且可以与非专业人士交流进行肌肉检查时需要一个分隔衬垫，这可以使浅器官的筋膜和肌肉--肌腱连接处显示的最佳，否则筋膜的缺陷，肌疝和肌肉表面的撕裂可能会漏诊超声触诊与胸疼和腹疼不同，由于肌肉损伤引起的疼痛常定位明确，所以检查首先应寻找疼痛最明显的部位，这个技术称超声触诊。患者可以直接指出有症状的部位或提醒医生在皮肤上标记出特殊的感兴趣区，然后用探头以一般的压力对标记区进行系统检查。检查过程中用力的程度应尽可能一致。肌肉是动态结构肌肉是动态结构，所以不能只进行静态显像检查实时超声能进行动态条件下的肌肉结构检查肌肉的辨别是根据位置起点，附着点和功能，这些在超声观察中很容易确定。检查方法检查开始时探头放置与肌肉长轴一致进行超声触诊。确定异常区域后，在肌肉放松和等容收缩时分别成像，然后探头转动90度横切，重复上述过程，对比观察无症状侧使异常部位的检查更容易。正常肌肉超声解剖各个骨骼肌的纤维都由肌内膜包裹，肌肉纤维聚集成束装，被肌束膜包裹肌内膜、肌束膜是由结缔组织血管神经和脂肪组织组成的整块肌肉周围致密的结缔组织鞘称作肌外膜室筋膜可以把单块的肌肉或肌肉群分开。这些结构使肌肉的翼状结构更容易辨认肌肉之间的脂肪层肌肉之间的脂肪层，有助于肌肉的分开，在长轴翼状结构很易辨认。在横切面上，肌肉表现为斑点状结构肌肉病变肌肉的主要病变是与职业和运动有关的肌肉的创伤损伤可以进一步分为肌肉内损伤和肌肉边缘的损伤。肌肉内病变之肌肉断裂肌肉断裂的原因挤压（直接损伤）拉伤（间接损伤）肌肉被间接外力突然挤压到骨骼上，这种类型损伤常发生在体育运动及交通事故时这使肌肉纤维和与之相关的血管受挤压形成血肿。肌肉断裂的超声特征性表现为有粗糙边界的不规则的腔，新鲜出血为粗大点状回声可见飘动。大约在8-72小时，则变为无回声。随后的检查超声可观察愈合过程即有回声的组织从外周向中心延续斑痕组织表现为强回声有声影出现者应考虑骨化性肌炎拉伤拉伤是由于内在的力量突然收缩肌肉造成最常见于田径，举重等运动。拉伤的超声表现可分为三种类型：伸长撕裂、部分撕裂和完全撕裂。伸长撕裂发生在肌肉伸长超过其弹性限度时，但损伤不超过肌肉实质的5%。拉伤的超声显示在肌腹内由于出血或积液有小的菱形低回声随访损伤两周后，可发现恢复正常的肌肉组织，伸长撕裂的治疗是坚持休息和减轻疼痛。部分性撕裂是范围更大的撕裂，肌肉伸长超过了它的弹性限度更多，撕裂大于肌肉实质的5%，但小于肌肉的完全断裂。超声可以很好的显示肌肉的连续性中断及纤维膜的断裂患者常感到突然的噼叭声，伴随局部的巨痛。急性期，肌肉结构完全消失。与伸长撕裂不同的是局部压痛和肿胀。如果肌肉位置表浅，则可出现瘀斑。低回声的腔腔内强回声的厚壁和挂铃征是肌肉撕裂的超声特点。治疗包括外科修复。完全性组织撕裂较伸长撕裂和部分性撕裂都少见，它起初的临床表现与部分撕裂类似，也有报道说可伴随着昏厥。超声检查发现损伤肌肉完全分离并回缩，回缩肌肉的远端部分聚集成一团，类似于软组织肿物，血肿填充了回缩肌肉末端血肿：血肿形成是肌肉断裂的特点，血肿的大小通常可以指示出损伤的范围。直接损伤将导致富含血管的纤维脂肪层挫伤，这一层在声像图上显著增厚。混合性出血使得回声增强，伸长撕裂也可以引起纤维脂肪层的挫伤。在这种情况下，肌外膜的血管也可以发生断裂，形成肌间血肿肌间血肿肌间血肿的特征是肌肉筋膜间积血许多广泛的挫伤将导致肌肉间液体积聚，其超声表现为受损的肌肉体积增大，包括肌纤维和肌间隔均增大，回声增强。在完全性断裂时液体的积聚可以达到100ml，超过筋膜。大血肿可以表现出占位效应，引起室筋膜综合征，进一步危及周围肌肉和神经的安全。肌间血肿的发展和结局与身体其他部位血肿无明显区别活动性出血是强回声。数小时内，出血类似于低回声。几个小时之后血清细胞成分及纤维将折出，出现可以确认的液平面。几天之后积液进一步变成均匀的无回声区。积液在几个星期时间里若没有其他干扰可以慢慢地被吸收。肌肉断裂的愈合：用超声来评价肌肉断裂愈合的目的有三点；第一是估计损伤的范围，测量伤口处肌肉分开的距离。损伤所占肌肉实质的比例越大，肌肉离断的距离越宽，瘢痕组织所占的比例越大。这些信息可以指导临床决定是否进行干预，如果需要可以据此指导制定出方案。第二个目的是确定愈合的进展，随着愈合的进展，血肿壁逐渐加厚壁的内表面回声逐渐较外围减低，直到整个腔都被充满几个星期之后，这个部位将进一步重组可以看到更多的正常的肌肉结构和纤维脂肪组织连续的随访检查，对确定何时能进行一些有限的关节活动是非常有用的。损伤已被瘢痕组织填满，但进一步的重建还不明显时恢复训练，再次发生损伤的机率极高。过早的关节活动会延长愈合时间，增加瘢痕形成，对运动员本身是极度大的损害。小腿是囊肿常见的部位用超声评价肌肉断裂愈合的最后一个目的是估计瘢痕形成的大小及数目。一种不常见的肌肉撕裂的愈合是肌肉囊肿的形成囊肿的超声表现可能与单纯性囊肿有轻微差别，可见到一个很薄的壁伴有结节性增厚区骨化性肌炎肌肉挫伤伴肌间血肿可经钙化然后骨化，这种损伤称骨化性肌炎。常见于运动员和经常锻炼的人。骨化性肌炎的进展用超声显像很易追踪。起初在损伤3个星期内，可看到损害处类似软组织肿物，内部结构紊乱不均质。在这个时期损害在超声上与软组织肿瘤很难鉴别，在临床上则把损害当作肌层内可触知的坚硬的硬块。损伤发生3--4个星期后，第一次出现了钙化，早期的钙化伴随着肌肉的羽毛样结构。钙化主要分布于病变的外周，是骨化性肌炎的特点。以后紧接着是骨化。在成熟的过程中，声影逐渐明显肌炎当临床征象还不典型时，超声对早期诊断细菌感染是非常有益的受累肌肉与正常肌肉的超声表现正好相反肌纤维类似强回声，纤维脂肪层肿胀，伴有感染性渗出液，与无症状侧对比发现受累肌肉厚度增加随时间的发展损害将发展为中心坏疽的肿胀，并有脓性物质形成低回声流体的积聚并有回声的碎片在某些病例可以见到液--液平面。临床表现有高热、寒战、血细胞减少，血沉加快。由化脓性肌炎发展而来的脓肿常可与骨髓炎鉴别在脓性肌炎的脓肿很清楚的位于肌肉中央，但骨髓炎形成的脓肿可见到脓性物质沿骨的轮廓形成窦道，并可见到骨膜抬高和液体使骨膜与骨皮质分离骨膜抬高和液体使骨膜与骨皮质分离室筋膜综合征特征：被筋膜包绕的肌肉群压力升高，空隙的压力升高使得筋膜室出现解剖学上的狭窄，这就破坏了毛细血管的灌注，导致肌肉局部缺血和局部缺血性坏疽。肌肉水肿也是引起室筋膜压力升高的原因，由于室筋膜的弹力有限，筋膜室内压力可以由于轻微的水肿而显著升高。水肿常由剧烈的训练或钝性外伤所引起，石膏绷带过紧也有同样的效果。急性室筋膜综合征急性室筋膜综合征只有一个原因即超负荷的肌肉锻炼或外伤，最常受累的是小腿的前后及外侧。早期确定诊断是非常必要的，这是因为延误治疗将造成永久的损害和机能不全。直到现在，确诊室筋膜综合征的唯一方法仍是直接测压力，在无菌条件下行局麻，然后将一根导管插入可疑的筋膜，就可以得到要测的压力了评价慢性室筋膜综合征需要在锻炼时和恢复后分别测定。测试的侵入性使这种方法受到限制。CT对诊断筋膜综合征几乎没有什么帮助。超声的外侵入性使它较直接测压更具有吸引力，超声显像也可以排除其他必需要考虑的疾病。如果损伤后血肿、脓肿、深静脉血栓形成和Baker'S囊肿破裂，超声都较易诊断。急性室筋膜综合征的超声特点急性室筋膜综合征的超声特点是筋膜内的肌肉回声弥漫性增强与化脓性肌炎不同，纤维脂肪层保持强回声在某些情况下，可看到筋膜前少量肌束，这些肌束保持原有的正常回声，其内可见到肌肉的羽毛样结构。室筋膜综合征的另外一种表现筋膜室与对侧无症状相比，体积增加可以见到筋膜明显向上隆起和移位。慢性室筋膜综合征慢性室筋膜综合征的诊断较急性室筋膜综合征更困难，其疼痛是间歇性的。筋膜室的最大径用一种标准的方法来测量：将探头横切放置，其位置与胫骨股关节间隙和内外髁之间是等距的。确定一条到骨间膜的垂线以测量从骨间膜到筋膜室壁的距离，用于测量的位置在皮肤上作标记，另一条腿也在同一位置测量前筋膜室的对出现胫骨前外侧疼痛的患者非常重要。而胫腓骨后面的疼痛，则表面和后面深部的筋膜室都要测量。横纹肌溶解症横纹肌溶解的部位表现为肌肉深层的低或强回声，可以见到多处肌肉弥漫性增大，药物成瘾者及癫痫症患者的臀肌最易受累横纹肌溶解的特点是多处损伤及位置深在。根据超声特征可以区分横纹肌溶解及离断性损伤。但这些损害与脓肿很相似。当诊断不清时进行损害部位的穿刺将有指导意义。肌肉边缘的损害肌肉腱膜撕裂超声显示线性撕裂处充满血液并沿腱膜延伸，肌肉--腱膜撕裂的特征是长轴显像时腱膜两侧的纤维脂肪垫的方位的改变。肌疝与肌疝形成有关的筋膜缺陷是不常见的损害，但肌疝也可见于外伤和手术后。肌疝常发生于剧烈运动时并在休息后恢复检查应在剧烈运动引起疼痛之后立即进行。超声检查可以发现筋膜的缺陷及肌疝的范围肌疝的最常见部位是小腿的下1/3处。前侧和外侧筋膜室之间前面的肌间膜上，在这个部位，腓骨侧一支表浅的神经穿过小腿的筋膜。沿小的神经血管蒂形成的疝在肌疝中也很常见。在急性期形成疝的肌肉由于纤维脂肪垫的聚集，表现为强回声。但是，如果肌疝持续存在，那么由于受累肌肉水肿甚至坏疽，使它表现为低回声。当肌肉被修复组织代替后，损害将保持低回声。如果我们怀疑有肌疝，那么就不应该用探头施加太大的压力。外胫夹美国医学协会提出此诊断仅限于肌腱的炎症，不包括疲劳性骨折和缺血性疾病如室筋膜综合征。患者特别表现出胫骨外侧和沿胫骨下段后内侧缘的疼痛和敏感。疼痛的特征是钝痛，继而变为剧痛，症状在有节奏的反复训练之后出现，临床检查发现踝部运动活跃处疼痛。超声检查发现胫骨中段外面筋膜增厚。增厚部位可以从肌肉的室筋膜到胫骨后内侧和外侧缘的骨膜。骨膜的局限性增厚在这些部位也可经见到。Runner'sKnee综合征是另外一种外伤性筋膜损害，也叫“Runner’Knee”特点：膝部外侧面疼痛，特别是股骨外侧髁前方到外侧副韧带起始处。脚掌过度劳累和在硬地上跑步的人发生率增高，某些患者如髋外展膝内翻，临床上没有膝关节紊乱的表现。形成髂胫束的筋膜，表现为邻近胫骨外侧髁的强回声的薄区状结构，如果不是在训练引起疼痛后立即进行检查，超声检查常表现为正常，训练后筋膜肿胀，回声减低，在某些病例，水肿特别明显，表现为含液的囊性改变，没有滑膜增厚性改变。跖筋膜撕裂长跑者常有慢性足痛，足跟痛常由于跖筋膜炎所引起这种疾病的肿胀常发生于跖筋膜的起始处，肿胀最明显处在跟骨结节处，因为这种疾病常为双侧对称，所以左右对比观察无太大的意义。正常跖筋膜起始段不会增厚，全长的厚度是一样的。超声还可以看到与跖筋膜平行的筋膜之间的增厚的纺锤状的损害。跖筋膜炎患者筋膜的起始段与其中及远段相比，回声