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肠外营养配方：热量计算、制剂与配制福建医科大学附属第一医院消化科庄则豪副教授发热,应激,放化疗…吐、泻、瘘、引流…食欲不振,恶心,呕吐消化不良、胃肠道损伤营养不良的危险因素营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症常用营养状况评定方法体重体重指数(BMI)Detsky主观全面营养评定(SGA)三头肌皮褶厚度、上臂肌围、内脏蛋白测定、免疫功能测定Detsky主观全面营养评定(SGA)指标A级B级C级近2周体重不变/增加减少5%减少5%饮食量不变/增加减少无/低热量流质近2周食欲同常恶心/呕吐(轻)恶心/呕吐(重)活动能力正常能下床走动卧床应激无中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮褶正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度B或C级超过5项分别为中度或重度营养不良体重营养不良轻中重理想体重80-90%70-79%69%日常体重85-95%75-84%74%TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005营养不良BMI无18.5-23.0轻17-18.4中16-16.9重16BMI=体重(kg)/身高(m)2理想体重=(身高cm-100)x0.9(kg)（女性再减2.5kg）临床营养支持如何实现？临床营养支持目标提供全面充足的营养物质，防治热量-蛋白质缺乏所致的营养不良分类肠内营养(EnteralNutrition,EN)肠外营养(ParenteralNutrition,PN)肠外营养绝对适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍短肠综合征小肠疾病放射性肠炎严重腹泻、顽固性呕吐SAP无法耐受肠内营养严重外科情况及感染高分解代谢状态肠外营养相对适应证炎症性肠病或肠结核病变活动并腹腔脓肿肠瘘出血严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全大手术、创伤的围手术期营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症能量需求的估计公式计算法简易估计法Harris-Benedict公式BEE(男)=66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755ABEE(女)=655.1＋9.563W＋1.85H－4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)临床校正系数因素能量需求增加T37℃,每1℃12%严重感染/败血症10%~30%近期大手术10%~30%烧伤50%~150%ARDS20%营养需求的简易估计：总热量一般：20~25kcal/kg/d应激：30~35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中华外科杂志,2006,:1167.1g氮＝6.25g蛋白质基础需要：0.1-0.2g/kg/d应激需要：0.3-0.4g/kg/d氮需求的估计热量(kcal/kg.d)氮量(g/kg.d)蛋白质(g/kg.d)热氮比基础需要20~250.10-0.160.6~1.0150~190:1中等应激25~300.16-0.241.0~1.5150:1重度应激30~350.24-0.321.5~2.0120~150:1营养需求的简易估计肠外营养配方简则总能量20~35kcal/kg/d蛋白质1~1.5g/kg/d热氮比100~150:1糖脂比2:1~1:1总热量蛋白质热量(kcal)=氮量g×25非蛋白质热量(糖脂各半)氮量=总热量kcal/100-150(热氮比)脂肪(g)=脂类热量kcal/9kcal糖(g)=糖类热量kcal/4kcal肠外营养的热氮量分配总能量20~35kcal/kg/d蛋白质1~1.5g/kg/d热氮比100~150:1糖脂比2:1~1:1://营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症肠外营养七种武器水氨基酸碳水化合物脂肪维生素：水溶性、脂溶性6种电解质：钾、钠、氯、钙、镁和磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬和锰等非蛋白质热量氨基酸的选择配方价格杂质AA中的抗氧化剂：利与弊抗氧化剂（亚硫酸盐）患者在几分钟内即可发生过敏反应，引发支气管痉挛、哮喘、胸闷、呼吸困难、荨麻疹、过敏性休克等影响加入氨基酸中的维生素：VitB1,VitC,VitB12,VitK,叶酸影响肝功能，升高转氨酶，严重的可致肝细胞坏死谷氨酰胺与肠屏障维持应激状态下肠粘膜Gln含量：降低肠道通透性和预防细菌移位Gln不稳定，不适合用于TPN，丙氨酰-Gln比单体稳定联用VM及IL促胆囊收缩、单用GNS致胆汁潴留季峰,等.肠内与肠外营养.2010,8:199.分组FCV(cm3)PCV(cm3)MGER(%)CNS27.34±6.6324.59±7.829.04±6.82VM26.20±4.8714.21±3.1742.02±8.58IL30.80±5.7321.83±4.8715.76±6.18VM+IL28.80±5.3112.95±3.9850.85±4.57FCV:空腹胆囊体积;PCV:用药后最小胆囊体积;MGER:最大胆囊排空率CNS:葡萄糖;VM:凡命;IL:脂肪乳剂同时静滴VM及IL可协同促胆囊收缩;长期单纯静滴GNS可致胆汁潴留肠外营养的脂质要求基本要求提供替代糖的能量提供组织修复原料补充必需脂肪酸较高要求最少的代谢负担至少不加重炎症反应最好能改善预后脂肪酸的分类及来源碳链长度短链脂肪酸–(SCFA)–4-6C中链脂肪酸–(MCFA)–8-12C长链脂肪酸–(LCFA)–16C双键数量饱和脂肪酸–不含双键–椰子油单不饱和脂肪酸–含有一个双键–橄榄油多不饱和脂肪酸–含有2个以上双键–鱼油不饱和AA第一个双键位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;–存在于植物或动物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–亚油酸（AA）；–主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亚麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA);–主要存在于深海鱼油MCT/LCT更适合重症、肝功受损患者MCT/LCT与机体免疫功能与LCT相比，使用MCT/LCT时CD4+/CD8+不下降NK细胞活性更高对胃肠术后淋巴细胞增殖和IL-2产生无差别GogosCA,etal.AmJClinNutr,1990,51:119.SedmanPC,etal.BrJSurg,1991,78:1396.结构性脂乳：新型中长链普通MCT/LCT物理混合，MCT在脂肪表面供能过快结构性脂乳MCT/LCT在体外共同水解后再酯化中长链重组于同一甘油分子血浆清除快，不易蓄积脂肪酸的分类及来源碳链长度短链脂肪酸–(SCFA)–4-6C中链脂肪酸–(MCFA)–8-12C长链脂肪酸–(LCFA)–16C双键数量饱和脂肪酸–不含双键–椰子油单不饱和脂肪酸–含有一个双键–橄榄油多不饱和脂肪酸–含有2个以上双键–鱼油不饱和AA第一个双键位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;–存在于植物或动物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–亚油酸（AA）；–主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亚麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA);–主要存在于深海鱼油脂肪乳剂：大豆油与鱼油大豆油为基础的脂肪乳剂：富含亚油酸(w-6)：花生四烯酸前体产生PGE、TXA和LT：促凝、产生炎症因子鱼油(w-3)鱼油成分二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid，EPA)和二十二碳六烯酸(docosahenxamoicacid，DHA)深海鱼(鲑鱼、金枪鱼)和海藻中含量丰富w-3脂肪酸与AA：下游代谢产物不同EPA与AA竞争：参与二十烷类合成的AA减少AA：PGE2和LTB4，炎性介质w-3脂肪酸:PGE3和LTB5，无促炎作用参与细胞膜组成调节前列腺素、白三烯等的代谢鱼油脂乳：富含w-3脂肪酸鱼油的神话爱斯基摩人和日本北海道的低癌症发生率防前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌？超过50%的临床流行病学研究不支持AugustssonK，etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev,2003,12:64．MaillardV，eta1.IntJCancer，2002,98:7883．TerryP，eta1．CancerEpidemiolBiomarkersPrev，2002,11:143．LarssonSC,eta1.AmJClinNutr，2004,79:935．口服鱼油与UC维持缓解TurnerD,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,3:CD006443.矛盾的结论摄入量未标化：太低无保护作用w-3脂肪酸主要只在深海鱼其他致癌因素的影响w-6是否同时增加：w-3/w-6比例改变了吗？K.VieiradeBarrosetal.Nutrition(2009),doi:10.1016/j.nut.2009.11.014易氧化的鱼油也不是越多越好食物分组正常脂肪组高大豆油组高鱼油组大豆/鱼油组n-6/n-312：111：11：42：1单纯高鱼油：并不防止DNA损伤高脂饮食：可致细胞因子不平衡释放单纯鱼油或大豆油均可促进急性炎症，可能与皮质醇水平改变有关促炎和抗炎因子的平衡更为重要MaX,etal.ClinicalandExperimentalImmunology2007;151:130.ω-3脂肪酸:肠内还是肠外？TPN：迅速发挥生物学效应肠内营养：受胃肠道转运功能、粘膜摄取功能影响来自德国的前瞻性多中心开放研究(n=661)SAPSII评分：32.2±13.6，预期死亡率18.9%HellerAR,etal.CritCareMed2006,34:972腹腔源性脓毒血症276腹部大手术255多发伤59其他37重度颅脑外伤18非腹腔源性脓毒血症16ω-3脂肪酸改善临床预后平均年龄(y)63BMI25住院时间(d)29ICU时间(d)12.5肠外营养时间(d)8.7±7.5静脉用鱼油剂量和住院/ICU时间HellerAR,etal.CritCareMed2006,34:972择期手术：术前给予ω-3脂肪酸效果更佳危重病：在SIRS的过度和复杂炎症反应、脓毒症发生前用ω-3脂肪酸:预防还是治疗？替代大豆油脂乳促炎、抑免疫和促凝作用的策略使用中链或中长链脂肪乳部分使用有抗炎作用的鱼油FurstPetal.ClinNutr2000:19,7.脂质过氧化对脂肪乳治疗的影响维他利匹特-脂肪乳剂保护剂补充抗氧化维生素抑制脂质过氧化物全面补充脂溶维生素A、D、E、K应激状态下水乐维他应用每天2~4支水乐维他，使用7天(加入普通补液、脂肪乳剂、全合一溶液)7天安达美®——代谢调节剂，促进三大营养底物代谢效能满足成人对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的每日基本需要量白蛋白有什么用？ALB构成总胶体渗透压的85%，保持微循环完整性临床用于抢救出血性休克、创伤性休克、ARDS、肝硬化腹水等合成蛋白质慢：半衰期15d以上，较慢分解为游离AA合成蛋白质质量差：缺乏色氨酸和异亮氨酸，分解后的再利用率低医源性感染：虽经加热消毒，仍无法避免肝炎、艾滋病等感染的可能白蛋白不适合用于营养营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症脂乳的稳定性：破乳半透明乳化层：表层卵磷脂未融合，摇匀后用油水分层：不可逆葡萄糖液pH3.2～5.5，终浓度应23%，与脂乳直接混合可破乳电解质：高价阳离子破乳作用大磷酸氢钙沉淀引起间质性肺炎、肺栓塞配制程序、浓度、pH值和温度有关尽量用有机磷制剂格利福斯与含钙的(T)PN混合液相容性好肾功能障碍病人应慎用肠外营养配制的其他沉淀碳酸钙沉淀：与校正pH值的碳酸氢盐有关，可用醋酸钾/钠替代草酸钙沉淀：